四、活血化瘀治呕吐 杨承岐

呕吐是内科常见病之一,临床治疗方法众多。但对于一些顽固性呕吐(如神经性呕吐等)目前尚无特效疗法。近几年来,笔者试用活血化瘀法治疗顽固性呕吐,疗效较为满意,兹将自己的肤浅体会简介于下。

1.理论依据及应用方法

胃腑以通为用,胃气以降为顺。呕吐的病因虽多,但其基本病机不外胃失和降,胃气上逆。由于气与血的关系密切,气机紊乱可导致血运失常,血运失常也可引起气机紊乱。肝气郁结日久,气滞血瘀,阻于胃络,胃失和降可致呕吐;肝火犯胃或胃中积热,迫血妄行,溢于脉外,离经之血滞留,阻碍气机,胃失和降可致呕吐;寒邪直中或脾肾阳虚,寒自内生,血为寒凝,阻碍气机可致呕吐;脾胃虚弱,气虚无力推动血行,瘀血停滞,气机紊乱,也可发生呕吐。由此可见,瘀血阻络,阻碍气机是导致呕吐的重要原因之一。长期反复发生呕吐,气机紊乱,也可导致瘀血阻络。二者交替为患,互为因果,形成恶性循环,以致某些顽固性呕吐缠绵难愈。因此,从活血化瘀的角度探讨对一些顽固性呕吐的治疗方法,对于开拓活血化瘀法的应用范围,丰富呕吐的治疗方法,提高中医的临床疗效,均具有一定的现实意义。

在具体治疗时,凡顽固性呕吐皆可加入活血化瘀之品,不必拘泥于舌紫暗、脉涩等瘀滞之象。脉症显瘀滞之象者,可用活血化瘀的方剂如膈下逐瘀汤等进行治疗。对于没有瘀血之象者,应结合全身征象,在辨证施治的方剂中配以活血化瘀药如桃仁、牡丹皮、大黄、赤芍、莪术等以增强疗效。

2.验案举要

案1:田某,女,28岁,农民。

患者于1980年12月做人工流产后情志不遂,发生呕吐,余先后用四七汤、旋覆代赭汤、小半夏加茯苓汤等化裁图治,病情有进无退。又改用肌注甲氧氯普胺、静点维生素B6等药物,弗效。迁延至1981年1月18日,再次邀余诊治时见患者频发呕吐,不能进食,需每日静点葡萄糖等以维持生命。患者面色萎黄虚浮,时有自汗,胸胁胀满,胃脘部按之不适,二便正常,舌嫩红有齿痕,脉弦细。余苦思良久,该患者呕吐发生于产后,又有肝郁病史,日久不愈,是否与瘀血阻于胃络有关?遂于旋覆代赭汤内加入桃仁10克(炒)、当归10克、牡丹皮10克、赤芍药10克,服药2剂,病显转机,继服4剂,呕恶即除。继以异功散加减调治以善其后。

案2:赵某,男,62岁,农民。1985年4月10日就诊。

患者于1979年3月份因情志不遂,发生呕吐,经治未愈,病情日重,以致食已即吐。每因环境、精神因素影响而诱发。先后经省、市、县多家医院诊断为神经性呕吐,屡服中西药品无数,弗效。现症:食已即吐,每逢情志不遂而呕吐更甚,须将胃内容物吐尽为快。患者形体消瘦,面色萎黄,饮食尚可,二便自调,舌质暗淡,苔边白中黄,脉弦。

证属气滞血瘀,阻于胃络,胃失和降。治宜疏肝解郁,活血通络,和胃降逆。

柴胡10克,大黄10克,枳壳10克,桃仁10克,红花10克,牡丹皮10克,赤芍10克,白芍10克,沉香(后下)10克,半夏10克,代赭石(先煎)30克,甘草6克。3剂。

4月14日复诊:服药期间,呕吐未发,舌脉从前。多年沉疴,难以一时收功,原方去沉香3剂。

4月17日再诊:服药期间偶因情志刺激而呕吐一次,量甚微。舌脉已平。二诊原方3剂以资巩固疗效。随访一年,未见复发。

案3:盛某,女,42岁,农民。

患者连续3年秋后发生呕吐,时轻时重,经用中西药治疗,或仅取效一时,或无效,需持续一月余缓解。1989年秋后发生呕吐,极剧烈,在当地及县医院治疗无效,转石家庄市人民医院诊治。先后做胃镜及肝功能等多项检查,未发现器质性病变而诊断为神经性呕吐。经输液及对症处理十余日,疗效甚微,患者自动出院。于1989年11月3日邀余赴诊。患者面壁而卧,恶闻人声,形体消瘦,面色萎黄。自述食欲不振,食后10~30分钟即呕吐不已,需每日静点葡萄糖以维持生命。患者口中和,二便调,胃脘部冷凉,得温则舒,气短乏力,声音低微,舌质淡,舌体胖大,舌苔薄白,脉沉细而缓。

此乃脾胃虚寒,日久不愈,寒凝血脉,胃络不和,阻碍气机,浊阴上逆之故。治宜温中散寒,活血化瘀,降逆止呕。

党参30克,白术12克,干姜15克,莪术(炒)10克,甘草6克。

服药5剂后,呕吐减轻,精神好转,服药期间食后偶显一次呕吐,量减少。继服3剂,诸症悉除。随访1年,未见复发。

按:案1患者病发于产后,气虚无力推动血行。复加情志不遂,肝气郁结,气滞血瘀,瘀血阻于胃络,胃失和降而发生呕吐。初诊时未能明辨病情,仅凭舌脉无瘀滞之象而未以活血化瘀论治,因而难以奏效,后在方剂中加入了活血化瘀之品,药证相符,故能应手而效。案2患者病发于情志不遂,肝郁气滞,日久不解,气滞血瘀,阻于胃络,胃失和降,发生呕吐。因失治日久,瘀滞之象昭然,故取行气化瘀的膈下逐瘀汤,略事加减,使多年沉疴得以康复。案3患者脾胃虚寒,日久不愈,寒凝血脉,胃失和降。因此时笔者已明了瘀血阻络、胃失和降是发生呕吐的基本病机,起初便加入了活血化瘀的莪术,所以有桴鼓之效。