急性肺血栓栓塞放射学检查技术方案与诊断共识
本文原载于《中华放射学杂志》2012年第12期
肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，fyrE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，而PTE的绝大多数为急性肺栓塞(acute pulmonary thromboembolism，APE)。临床特点以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理学特征，是临床急性肺心病最常见的病因。
美国PTE的年发病率为1．08‰，每年有90万例PE发病，且随着年龄增加，其发病率增加。欧洲PE评估联盟的研究报告显示，在欧盟的6个主要国家中，症状性PTE的发生例数每年超过100万。法国基于社区人群的研究显示，静脉血栓栓塞症和PTE人群年发病率分别为1．83％。和0．60‰。
PTE在我国一直被认为是少见病，近10年来有关临床流行病学调查发现国内PTE的诊断例数迅速增加，绝大多数医院所诊断的PE例数较10年前有10一30倍的增长。来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0．26‰上升到2008年的1．45‰。
目前国际上已有可供借鉴参考的PrrE诊疗指南主要包括：(1)欧洲2000年心脏病学会(ESC)急性PTE诊治指南；(2)英国胸科协会2003年可疑急性PTE处理指南；(3)美国胸科医师学会2004年抗凝和溶栓指南；(4)英国2006年急性PTE规范化诊疗流程；(5)美国医师学会和美国家庭医师委员会2007年静脉血栓栓塞性疾病的诊断和治疗临床指南；(6)欧洲2008年ESC新版急性PTE诊治指南。我国在2001年中华医学会呼吸病学会制定并公布了PTE的诊断与治疗指南草案。这些指南内容涉及PTE的临床患病概率评估、危险分层(排)、诊断策略、预后评估及治疗，其纳入了大量近年的大规模临床研究成果，采用新的证据级别推荐方法作为规范PTE诊治的指南，为临床医师在医疗实践中灵活、个体化使用提供了更大的空间。相关指南中对PTE的诊疗程序已经达成共识的影像学检查是诊疗程序中重要的一环。2005年全国肺血栓栓塞症，深静脉血栓形成防治协作组、中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组提出的肺血栓栓塞症一深静脉血栓形成(PTE．DVT)影像学检查操作规程(推荐方案)，对相关检查的操作规程、不同检查手段的操作方法、图像分析、诊断标准作出了规范要求。经过6年的推广应用，随着对m—DVT防治研究的不断深化，近年来影像学设备的进步和新技术的出现，需要对以往的操作规程进行不断补充、修正和完善。
(一)X线检查
随着计算机成像(computed radiography，CR)系统和数字化成像(digital radiography，DR)系统的问世，使传统的x线摄影走向数字化，实现了影像信息的数字化储存和传输。
1．胸部CR、DR投照条件：管电压120 kV，距离183 em(或180 cm)，自动曝光控制(automatic exposure control，AEC)密度一1档，管电流为0．99～1．69 mAs、左右双野电离室，曝光影像感光度值约1300。患者入射体表剂量(emittingskin dose，ESD)参考值为：体质量70 k的患者，胸部后前位0．3 mGy，侧位I．5 mGy。
2．体位：胸部后前位和左侧位。
3．诊断标准：x线胸片多有异常改变，但无特异性，可为诊断提供初步线索。(1)典型的病例，两侧对比可发现区域性肺纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加和肺血分布不匀；(2)发生肺梗死者，可显示底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影，有少至中量胸腔渗液；(3)当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时，可观察到上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，右肺下动脉增宽，右心室扩大。
4．诊断价值：x线平片基本上仅能检出典型PE患者或提示有意义，其敏感度和特异度均低。x线胸片可以提供心肺全面信息，对于鉴别诊断有一定的作用。
(二)螺旋CT检查
1．单排螺旋CT：患者仰卧于检查床上，于深吸气后屏气扫描，采取从头到足(如果患者屏气困难，采取从足至头)扫描，范围从主动脉弓上1 cm至右膈顶水平。(1)CT肺动脉成像(CT pulmonary angiography，CTPA)扫描参数：管电压120～140 kV，管电流200～250 mAs，层厚2．5～3．0 mill(病情较重者，可采用层厚5．0 mm)，螺距系数值为1．7～1．8，扫描时间≤1．0 s／周，FOV为28 cm×28 cm～35 cm×35 cm，矩阵512×512(具体技术参数依不同机型而定)；(2)对比剂及注入方法：经肘静脉用高压注射器注入80一100 ml(超重者用量1．5 ml／kg)非离子型对比剂(浓度为300、320、350或370mg l／m1)，注射流率为3．5—4．0 ml／s，延迟时间依患者的循环时间而定，一般为12～15 s(右心功能不全或重度肺动脉高压者应适当延长)。
2．16排以下螺旋CT：包括2、4、8、16排等不同机型。患者仰卧，于深吸气后屏气扫描，扫描定位同单排CT。扫描时间为0．42～0．50 s／周，缩短了屏气扫描时间。(1)CTPA扫描参数(不同机型其扫描参数不尽相同，供参考)：管电压120 kV，管电流160 mAs，容积扫描；(2)对比剂及注入方法：经肘静脉用高压注射器注入100 ml非离子型对比剂(浓度同上)，注射流率为3．5—4．0 ml／s，延迟时间依患者的循环时间而定，一般为10～20 s，如有自动跟踪触发系统，按程序设定；(3)图像后处理：扫描结束后，将原始图像数据传输至工作站行三维重组，将得到的原始数据行层厚1～2 mm的轴面重建，采用MIP 5 mm、MPR等多种技术对肺动脉进行三维重组后，结合轴面图像分析CTPA图像。
3．64排螺旋CT及后64排CT：64排螺旋CT扫描机于2004年下半年在国内应用于临床。因此，在2005年的“推荐方案”中尚未涉及64排及后64排CT的检查方案与诊断标准，这也是需要重点补充的内容之一。
64排CT扫描机其机架结构和几何参数与16排CT机基本一样，但扫描速度更快，随扫描速度的加快要保持图像质量需要更大的曝光剂量，所以64排CT机的X线管容量更大。另一个特点是64排CT所进行的容积扫描是无法应用胶片进行诊断的，必须在三维工作站上才能有效进行诊断。目前临床应用的64排CT机由于探测器宽度、x线管容量、扫描速度和应用软件等技术不同，扫描参数也有所差异。随着技术的进步，近年相继推出了80排(160层)、128排(256层)、320排(640层)及双源CT等众多的新机型。
检查方法：患者仰卧于检查床上，于深吸气后屏气扫描，采取从头到足(或从足到头)，范围从主动脉弓上1 cm至右膈顶水平。(1)扫描条件：管电压120 kV，管电流200—500 mAs(如肥胖者需要较高的管电流)，层厚5 mm，容积扫描。(2)对比剂及注入方法：非离子型对比剂(浓度同上)80 m1，流率4．5 ml／s，采用智能对比剂跟踪技术根据主、肺动脉对比剂浓度的峰值自动选择适宜的延时扫描时间(心功能正常者延时10～12 S，老年人或心力衰竭患者延时12—14 s)。注完对比剂后追加0．9％氯化钠溶液20 m1，流率4．5 ml／s。(3)图像后处理：将原始数据传输至工作站，应用软件将得到的原始数据进行后处理，轴面重建层厚1—2 mm，并采用MIP、MPR等多种技术对肺动脉进行三维重组。用于诊断PE的CT成像还包括肺灌注成像和双能量肺灌注成像(dual energy lung perfusion imaging，DELPI)，均是依据代表组织血流灌注量的含碘量图像，间接显示栓塞后组织灌注能力，从而为APE的诊断提供补充依据，但其对APE诊断能力尚缺乏证据，需要进一步积累符合循证医学与卫生技术评价要求的资料。
4．CTPA诊断PTE标准：PTE诊断的直接征象包括：(1)管腔部分性充盈缺损：表现为肺动脉及其分支中心的充盈缺损影，当栓子的走行方向与动脉平行时，可见到“环征”和“轨道征”。栓子亦可为偏向性，与动脉壁呈锐角，栓塞动脉的管径可正常或增粗。当动脉完全被栓子填塞时，表现为动脉内无对比剂充填，呈低密度影，栓塞动脉的管径多增粗。(2)管腔闭塞：肺动脉及其分支的部分性或完全性闭塞。肺动脉及其分支完全闭塞且管腔缩小者为慢性PE征象。(3)漂浮征：血栓游离于肺动脉腔内，多为新鲜血栓征象。(4)马鞍征：条状血栓骑跨于左右肺动脉分叉部，呈“马鞍”形充盈缺损，为新鲜血栓征象。(5)管壁不规则增厚：主肺动脉及左右肺动脉管壁不规则增厚，为慢性PTE征象。(6)血栓钙化：为慢性PTE征象，较少见。
间接征象指PTE造成肺组织、心脏特别是右心房、右心室和体循环、肺循环的继发改变，需要在肺窗和纵隔窗观察，包括：(1)肺血管分布不均匀。(2)肺实质灌注不均匀形成“马赛克”征。(3)肺梗死征象：肺窗表现为以胸膜为基底的楔形高密度影，可单发或多发，纵隔窗示病灶无强化。肺梗死在不同阶段表现不同，早期为楔形实变影(少数也可为表现球形或斑片状)，中期可以坏死溶解形成空洞，晚期可形成陈旧纤维条索，可并存胸腔积液、膈肌升高。(4)主肺动脉增粗、右心室扩大等肺动脉高压征象。(5)右心功能不全的表现：右心房、右心室增大，腔静脉(奇静脉)扩张，胸腔积液或并存心包积液。(6)胸膜改变，可见胸腔积液等。
5．诊断价值：除对碘剂过敏者外，CTPA检查基本无禁忌证，敏感度达87％～90％，特异度达94％一96％，在肺栓塞诊断前瞻性研究(PIOPED)II中认为CTPA检查APE的漏诊率为6％。与传统的血管造影相比，CTPA检查更快、更简单，对操作者的依赖程度更低，检查失败的概率与肺血管造影相似(约5％)；尽管DELPI可以敏感地发现肺灌注异常，但这种改变并非PE所特有，故需要结合平扫、CTPA和DELPI图像进行综合分析，作出正确诊断。CTPA不仅能够显示门E的有无，还可以同时显示肺实质和大血管的情况，从而作出非肺栓塞的其他诊断，如：肺内肿瘤、感染性疾病、肺气肿、胸腔积液、纵隔淋巴结增大等。
CTPA诊断PTE时，需要注意的是APE的间接征象不是APE的特异性表现，有的征象不易观察或不常出现。此外，需要仔细观察轴面图像，并结合后处理图像，辨认肺静脉、肺内淋巴结、肺动脉导管等结构，可避免将其误认为栓子。经右臂注入对比剂时，常出现上腔静脉内高浓度对比剂形成伪影。表现为右肺动脉内条状充盈缺损，也可表现为右肺上叶尖段肺动脉内的充盈缺损，不应误认为栓子，建议选择左臂肘静脉注入对比剂以避免出现伪影。
(三)MR成像
MR肺动脉成像可准确地检出PTE主肺动脉、肺叶及肺段动脉内的栓子。各医院的机器型号与功能不同，其扫描序列不同，可根据其具体情况改变相应的成像参数。
1．检查方法：MRI诊断APE的主要技术包括：(1)定位扫描：多种梯度回波序列可用于定位扫描，推荐使用真稳态进动快速成像(true FISP)序列，超快速扰相梯度回波(turbo-FLASH)序列和单次激发快速自旋回波(HASTE)序列等单次激发的成像序列；(2)形态学检查：用于观察右心室及两侧肺动脉的形态与信号改变，寻找胛E的间接或直接征象，分为黑血技术和亮血技术。三维增强MR肺动脉成像(3D．CE—MRPA)是诊断APE的主要手段，其检查方法包括：(1)测定循环时间：用于确保MRPA成像采集K空间中央部分数据时，肺动脉内对比剂浓度最大。对比剂为Gd．DTPA，以2～3 ml／s的流率注入2 ml对比剂及20 ml生理盐水，注入对比剂的同时开始扫描，根据右肺动脉内信号强度随时间的变化曲线计算出对比剂到达时间。(2)确定扫描延迟时间：扫描延迟时间计算公式：扫描延迟时间=[(对比剂通过时间+对比剂注入持续时间)／到达K空间中心的时间。到达K空间中心的时间视不同的MRPA序列而定，在常规FLASH序列中为1／2扫描时间；使用部分傅立叶采集的FLAsH序列，该时间相当于3／8的扫描时间；部分MR机型可直接给出该时间。采用从K空间中心开始按椭圆形填充技术(3D centric reordering)的序列中，该时间几乎等于对比剂到达时间。(3)3D—CE—MRPA：扫描序列以不同机器型号而定，以冠状面定位、肺动脉为中心，尽可能多地包括肺组织。在肘前静脉放置套管针或直接行静脉穿刺，用高压注射器注入对比剂。对比剂为0．3 mmol／kg体质量，注入流率2—3 ml／s，共进行3次扫描，注入对比剂前扫描1次作蒙片，之后给予患者充分的换气时间直至呼吸平稳。注入对比荆后根据确定的扫描延迟时间开始扫描，第2次与第3次扫描间隔10 s用于患者换气。(4)将第2次与第3次扫描所得原始图像与第1次扫描所得蒙片减影，对减影后的原始图像分别行MIP得到MRPA图像。观察减影后的原始图像或对其行MPR重组亦有利于识别肺动脉细小分支的栓子。此外，结合3D MRA的MR肺灌注方法近些年来也被用于APE的诊断，但是目前在检查技术上仍有一定的局限性，临床实际应用有待于技术上的进一步成熟。
2．诊断标准：MRI显示的形态学改变：(1)肺动脉增粗和(或)右心室增大；(2)黑血序列中肺动脉内流空信号消失，或出现软组织信号；(3)亮血序列中肺动脉内有充盈缺损。MRPA显示的形态学改变：(1)肺动脉内充盈缺损；(2)肺动脉分支中断；(3)血管缺支；(4)未受累血管扭曲、增粗。
3．诊断价值：有一项Meta分析研究显示，MRI诊断PE的敏感度范围为75％一100％，特异度为90％以上，而且不同观察者之间的一致性较好∞“。尽管MRI或MRPA显示中央型肺动脉栓子有较高的敏感度，但对于亚段及其以下的肺动脉栓子诊断敏感度较小。MRPA与MR检查有相同的禁忌证，对于重症或因屏气时间相对较长而不能配合的患者、体内植入起搏器者或体内有其他金属植入(如各种假体、钢板、支架等)的患者不建议采用MR检查。
(四)肺动脉造
影肺动脉造影(pulmonary arteriography，PA)曾作为诊断PTE的“金标准”，敏感度和特异度均在95％以上，但为一种有刨性检查技术，需严格掌握其适应证。
1．设备：(1)造影机为常规心血管造影机+单片换片器，摄片速度为3帧／s；数字减影血管造影机，采用矩阵512×512或1024×1024．采像速度6帧／s，采用选择性肺动脉插管DSA法；电影心血管造影机，采用12 in(1 in=2．54 cm)影像增强器，摄片速度12．5—25．0帧／s，光盘储存；平板式数字心血管造影机采用矩阵1024×1024，25帧／S，光盘储存。
(2)采用高压注射器以保证对比剂注入流率达到15—20 ml／s。
(3)多导生理仪用于测量并记录血流动力学变化情况，包括心腔及大血管收缩压、舒张压及平均压，同步记录心电图。
(4)其他辅助设备：包括除颤器、麻醉机和抢救设备。
2.对比剂及其用法：(I)有机碘水溶性对比剂(浓度为300、320、350或370 mg I／m1)，肺动脉高压患者应当用非离子型碘对比剂以避免离子型碘对比剂高渗透压带来的不良反应；(2)对比剂用量成人1．0～1．5 ml／kg，每个体位注射量30—40 ml／次，注射流率15—17 ml／s。
3．PA操作方法：(I)右心导管检查：PA前应常规行右心导管检查。导管采用端孔导管，入径选择穿刺右股静脉送入其鞘管，沿导丝送入相应的导管。分别采取上腔静脉、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及股动脉血样，由血氧测定仪测定各部分血氧饱和度；同时测定右心房、右心室、主-肺动脉压力；计算左、右心排血量及全肺阻力(参考有关心导管书)。(2)造影时PA导管可选用5 F、6 F或7 F侧孔导管、端．侧孔导管或猪尾导管。导管为薄壁大腔，可保证对比剂流率为15～20 ml／s。(3)主．肺动脉造影，导管先端位于主．肺动脉中段，如果怀疑主一肺动脉有血栓，应先做右心室造影较为安全。对比剂30～40 ml／s。(4)选择性PA，导管先端位于左或右肺动脉近、中段(依需要而定)，可用Bermen导管，以保证对比剂灌注集中。对比剂每侧30 ml，流率15 ml／s。(5)超选择性PA，导管先端位于肺段动脉内，手推注入对比剂。根据血管大小，对比热流率15 ml／s。(6)右心房、室造影，应用“猪尾”型导管，先端置于右心房或右心室中部。
4．投照体位：PA患者采取前后位，左PA加摄左前斜位；右PA加摄右前斜位。右心造影采取正侧位。超选择PA投照体位采用正位及斜位为主，以避免血管重叠为原则。
5．诊断标准：(I)肺动脉段以上大分支的腔内充盈缺损，呈半圆形或边缘不规则的漫弧形，亦可骑跨于肺动脉分支处呈钝圆形或位于肺动脉管腔的中央，造成管腔不规则的狭窄；(2)大分支的闭塞，断端呈杯口状或束带状；(3)肺动脉分支的缺支、粗细不均、走行不规则；(4)肺实质期局限性显像缺损和(或)肺动脉分支充盈和排空的延迟。
6，诊断价值：长期以来PA一直被认为是诊断肺栓塞的“金标准”，但是最近的研究表明其并不是最佳的标准，PA对肺动脉亚段以上分支栓塞的诊断是确切的，但对于直径≤2 film的亚段以下分支，由于解剖变异、互相重叠的原因，诊断仍有一定限度，需结合超选择和斜位投照及放大技术更有利于诊断。PA对医师操作技术和设备的要求较高，在显示亚段肺动脉血栓中观察者之间的不一致性达到10％一15％，使其临床应用受到一定限制。此外，由于近年来CT技术的进步，对PTE的诊断能力明显提高，PA已较少应用于诊断。
APE是一种致死性疾病，早期诊断、早期治疗可以挽救患者的生命。临床医师对PET的危险因素高度警惕，对减少漏诊至关重要。PTE的检查手段较多，各有其优势，工作中需要根据不同情况，灵活选择不同的影像学检查手段，按照规范的检查技术操作，可提高图像质量，避免漏诊和误诊。另一方面，影像学检查涉及辐射剂量问题，作为放射科医师在选择扫描方案时应该严格控制患者所接受的总辐射剂量，避免一味地追求图像分辨率而增加患者的辐射剂量。对于低剂量扫描的操作规范化问题，有待迸一步深入研究以及循证医学证据支持。
参考文献（略）
(收稿日期：2012-07-17)
(本文编辑：任晓黎)