颈内动脉夹层3例随访报告并文献复习
颈内动脉夹层是指血管内膜撕脱，血液流入血管壁内，形成壁内血肿。当血肿累及内膜与中膜时可引起血管狭窄，当血液进入血管外膜下时形成动脉瘤样扩张。颈内动脉夹层是非动脉粥样硬化性青年卒中的重要原因，在青年卒中患者中，约25%源于此因，颈内动脉夹层的实际发病率尚不清楚，因为有的患者症状轻微或没有症状而被漏诊，流行病学表明颈内动脉夹层发病率为2.6/10万[1]。本研究采用回顾性方法分析3例患者的病因、临床表现、治疗等，目的是引起临床对该疾病的重视，避免漏诊。现报道如下。
1临床资料
2010年9月至2013年9月在本院住院颈内动脉夹层患者共3例，男2例，女1例，年龄43~65岁，平均54.3岁，根据疾病临床表现和影像学特征确诊。
1.1病例1
患者，男，65岁，既往慢性胃炎病史。因突发左眼视物黑矇、头痛3天入院。查体：神经系统查体无阳性体征。初步诊断：短暂性脑缺血发作(颈内动脉系统)。头颅CT及磁共振未见梗死及出血，头颅磁共振横切面可见“半月征”(图1)。血管造影检查示：左侧颈内动脉起始段近闭塞，呈“鼠尾征、线样征”，颅内段隐约显影(图2)。予抗凝治疗半年，夹层治愈(图3)。
1.2病例2
患者，女，43岁，患者因咽痛并发作性头晕、视物模糊10天入院。患者10天前出现咽痛、低热，体温37.3℃，自服阿奇霉素后感头痛、头晕，头痛位于枕部，卧位时减轻，立位及活动时头痛显著。查体：血压121/90mmHg，神经系统查体无阳性体征。头颅磁共振提示：右侧基底节及双侧放射冠区新发梗死，横切面颈内动脉示半月征(图4)。头颅磁共振血管造影未见异常。初步诊断：脑梗死。血管造影提示：双侧颈内动脉起始远端长节段狭窄，右侧较左侧重，均呈“鼠尾征”(图5)。给予抗凝治疗2周，复查CT造影检查双侧夹层明显改善(图6)，症状缓解。
1.3病例3
患者，男，55岁，因突发头痛、头晕、言语不清、左肢麻木20小时入院。既往高血压病史多年，未规律服用降压药。入院查体：血压150/90mmHg，神志清，言语流利，右侧睑裂小，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径2mm，左侧瞳孔直径2.5mm，双侧光反射存在，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征(-)，共济正常，左侧肢体针刺感觉减退。颅脑CT未见异常。头颅磁共振提示：右侧基底节多发梗死灶(图7)。磁共振造影示：右侧颈内动脉夹层(图8)。初步诊断：脑梗死，高血压病(3级，极高危)，颈内动脉夹层。颈部CT造影：右侧颈内动脉狭窄；血管造影：右颈内动脉起始段动脉夹层形成伴重度狭窄(图9)。抗凝治疗2个月磁共振造影示夹层基本治愈(图10)，症状缓解。
2讨论
2.1病因机制
颈内动脉夹层按病因机制分为自发性和外伤性。前者往往有血管壁本身病变基础。后者由外伤导致动脉夹层形成。虽然自发性没有像外伤性动脉夹层那样有明确的外伤，但大部分都有轻微诱发事件如转头、咳嗽或呕吐等。大约12%~34%的自发性动脉夹层患者存在轻微的外伤事件[2]。所以，自发性颈内动脉夹层考虑为血管、生物因素与轻微运动、外伤等共同导致。自发性颈内动脉夹层患者容易发生身体其他部位的夹层(尤其是肾动脉)，并且主动脉弓与颈总动脉直径增加，提示可能存在的动脉病变[3]。
通常认为自发性颈内动脉夹层的患者往往患有动脉病[2]。颈内动脉夹层病因有多种，如高血压病、高同型半胱氨酸血症、遗传性结缔组织病(包括马方综合征、Ehlers-Danlos综合征Ⅳ型、囊性中央坏死、多囊肾、成骨不全症Ⅰ型等)[4]、肌纤维发育不良及α1-抗胰蛋白酶缺乏[5]、感染、外伤、医源性原因等。此外，吸烟、口服避孕药和抗甲状腺自身免疫、常染色体显性多囊肾病等一些遗传和免疫学上的因素也被认为是颈内动脉夹层的病因。同时部分患者存在遗传因素，大约5%自发性颈内动脉夹层患者有家庭成员患有结缔组织病[6]，而头颈部不当的按摩也可以导致动脉内膜的损伤。颅外段颈动脉位置较浅表且无骨骼保护，容易遭受损伤。在一个犬类动脉夹层模型中发现非常小的内膜缺损(长度2mm)可以自愈，而大的夹层(长度6mm)可导致永久性的狭窄。长度4~6mm的内膜缺损可合并动脉瘤形成[7]。颈段颈内动脉夹层大部分发生在颈动脉窦远端2~3cm处[8]。大约17%病例夹层可延伸至颈内动脉颅内段[9]。本研究3例均无明显外伤史。3例夹层部位均发生在颈动脉窦远端，其中2例延伸至颈内动脉颅内段，较报道的比例高。病例2发病前有上呼吸道感染史，病例3有高血压病史。
2.2临床表现
颈内动脉夹层临床表现多样，典型表现为三联征：同侧头颈部疼痛、部分霍纳征及缺血症状，但只有不到1/3的患者同时出现上述3种症状，临床上遇到有上述两种症状的患者就应高度怀疑此病。少数患者仅有头颈部痛，甚至无症状。2.2%颈内动脉夹层仅表现为头颈部疼痛[10]。
疼痛是颈内动脉夹层最常见的症状，存在于大约70%的患者中。头痛一般持续1天至3个月不等，大多数持续一周或更长时间[11]。尽管最典型的疼痛位于同侧额颞部，逐渐发生并波动性疼痛，但是任何形式的疼痛都可以发生，可以是跳痛，也可以是紧缩样疼痛。炸裂样疼痛常提示夹层延伸到颅内并伴有蛛网膜下腔出血。Horner综合征提示颈上神经节远端交感神经通路受累。Horner综合征可由颈交感神经纤维滋养血管中断或受压导致的缺血所致[12]。累及颈内动脉岩骨段外膜内的夹层较内膜下的夹层似乎更易出现Horner综合征[13]。
67%自发性颈内动脉夹层患者发生短暂性脑缺血发作或缺血性卒中[14]。颈内动脉夹层可通过2种机制导致脑缺血症状：栓塞机制和血流动力学机制。夹层主要通过血栓栓塞而非低灌注机制来导致临床事件，自发夹层后超声检查发现60%患者存在微栓子[15]。大多数缺血性脑卒中患者磁共振显示散在的孤立梗死灶正如栓塞性卒中所见，而不是血流动力学受限所导致的分水岭梗死表现[16]。本研究对3例患者发病机制进行了初步探讨，病例1可能为血流动力学机制，病例2、病例3根据影像学特点考虑为动脉-动脉栓塞机制，但病例2同时存在阵发双眼视物模糊，考虑为混合机制。另外大约12%的患者可有后组脑神经麻痹[17]，延伸到海绵窦段的颈内动脉夹层还可出现Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经麻痹。大约28%颈内动脉夹层患者存在一过性单眼黑矇，2.5%有缺血性视神经病[18]，1%存在视网膜梗死[19]。大约16%~27%颈内动脉夹层可因鼓膜附近非层流血流而导致耳鸣，并可听到血管杂音。
本研究中，病例3患者表现为典型的三联征。病例1、病例2只有2组头痛及脑缺血表现。病例1患者表现为短暂性脑缺血发作，病例2、病例3表现为缺血性梗死并经磁共振证实为脑梗死。3例患者在起病初有头痛、面或颈痛症状。病例1在治疗后期出现同侧耳鸣，治疗末期消失。典型的颈内动脉夹层三联征在临床上并不常见，本组患者与报道相符。因此，仅仅依靠典型的临床表现来诊断颈内动脉夹层是比较困难的，容易漏诊，所以应提高对此病的认识，尤其对中青年人脑血管事件的诊断具有重要意义。
2.3治疗
根据颈内动脉夹层导致的临床表现不同，相应治疗亦不同。最严重的是颈内动脉夹层导致的脑血管事件，所以治疗以防治脑血管事件为主。颈内动脉夹层所致的脑缺血事件的治疗包括溶栓、抗栓，介入及手术治疗。但遗憾的是目前尚缺乏几种治疗效果相比较的随机试验。血管内介入治疗是对药物治疗无效的患者的选择方法，目前支架治疗的疗效缺乏更多的依据。
2.3.1药物治疗
由于颈内动脉夹层致脑血管事件的机制可能是动脉-动脉栓塞和低灌注引起，其中以动脉-动脉栓塞为主[16]，因此药物治疗以抗栓为首选。抗栓治疗包括抗血小板聚集及抗凝治疗。目前广为接受的治疗方法是如果没有特殊禁忌证，在颈内动脉夹层急性期就应该给予抗栓治疗[20]。由于缺乏随机大型临床对照试验研究，抗凝治疗与抗血小板聚集治疗孰劣孰优尚无明确定论，但临床上抗凝治疗应用得更为广泛。CADISP研究组将两种治疗方法对比进行Meta分析，包括26项研究和327例患者在全因死亡及死亡和残疾方面没有差异[21]。最常用的治疗方法是静脉应用肝素[15U/(kg·h)]，不必提前负荷剂量，活化部分凝血活酶时维持在40~50秒，然后口服华法林3个月(维持国际标准值在2~3)[22]。3个月后复查影像学检查。如果病变治愈，停止抗凝，继续3个月抗血小板治疗。如果仍未治愈，继续抗凝治疗3个月，并复查影像。研究发现肝素抗凝治疗颈动脉夹层24小时内可终止70%患者的微栓子脱落[15]。肝素还具有其他潜在保护作用，可以减少平滑肌增生、血小板聚集，并具有潜在阻止缺血再灌注损伤作用。本研究中患者均应用抗凝治疗，效果显著，提示抗凝治疗对颈内动脉夹层效果显著，与以往研究结果一致。
颈内动脉夹层的溶栓治疗目前尚存在争议，动脉夹层是因血管壁内膜或中膜撕裂导致壁间血肿。溶栓治疗理论上可导致血肿扩大，从而增加血栓碎裂形成远端血管栓塞的风险，并可使血管腔狭窄甚至闭塞[23]。Zinkstok等[24]证实尽管颈内动脉夹层患者恢复率较非颈内动脉夹层患者低，但颈内动脉夹层患者溶栓治疗是安全的。CADISP研究组报道了在继发于颈内动脉夹层的616例缺血性卒中患者溶栓预后和主要出血发生率的数字显示，经溶栓治疗、未经静脉溶栓，接受血管再通治疗的患者组有更多的重型卒中或因夹层导致的血管闭塞。结果显示溶栓及未溶栓组功能预后没有区别。最后得出的结论是尽管溶栓治疗较保守治疗无显著差异，但动脉夹层患者溶栓不应废除[25]。
2.3.2介入治疗
介入治疗近年来逐渐流行起来。国外有研究发现，经过抗血小板聚集治疗的患者仍有1.8%~3.8%再发卒中的可能，经过抗凝治疗的患者也仍有1.2%再发卒中的可能，而且有0.5%的颅内出血风险。对于颈内动脉夹层患者，如脑缺血是由夹层动脉瘤闭塞所致、或给予足够的抗栓治疗后，缺血事件仍有发生者、夹层动脉瘤继续扩大者、缺乏侧支血流的颈动脉狭窄者，均可以考虑行支架置入术[12]。与药物抗栓治疗相比，支架的作用不仅解决了颈内动脉夹层继发的颈动脉狭窄，而且可以覆盖夹层破裂口、减少血栓形成，从而达到治愈的目的。由于需要行支架置入术的颈内动脉夹层患者较少，目前没有统一的技术操作规范，国内外基本参照动脉粥样硬化性颈动脉狭窄支架置入术的操作。只是在是否使用脑保护装置、球囊扩张方面与动脉粥样硬化性颈动脉狭窄支架置入术有所不同，需要考虑病变的位置、夹层类型、血栓形成等因素。综合国内外报道，颈内动脉夹层支架置入术的并发症发生率、病死率较低，可以作为颈内动脉夹层的治疗方法之一。
2.3.3手术治疗
手术治疗颈总动脉夹层是可行及有效的，治疗方法包括病变动脉结扎术、静脉血管替代、血栓处内膜剥脱术及血管补片治疗、动脉搭桥术等。但外科手术治疗操作要求高、并发症发生率高，仅仅对少数内科治疗无效、颈动脉重度狭窄及高度恶化的难治性颈内动脉夹层患者，可采用外科治疗。
综上，颈动脉夹层为急性或亚急性起病，临床发病表现不典型，抗凝治疗效果好，临床医师应高度重视，熟知其临床及影像表现，避免漏诊和误诊，做到早期准确诊断，及时有效治疗。
参考文献（略）