中耳胆脂瘤合并脑脓肿3例

耳源性脑脓肿是中耳炎症性感染侵入颅内引起的脑脓肿, 在患有慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤等疾病患者中多发.2011年7月—2017年8月间延边大学附属医院收治了3例中耳胆脂瘤合并脑脓肿患者, 现报告如下.

1 临床资料

病例1 男性, 49岁, 以右耳流脓20年、加重1年、意识障碍伴不能行走2周为主诉于2011年7月13日收入延边大学附属医院神经外科.该患者既往20年前开始出现右耳反复流脓,带臭味, 偶伴头痛症状, 未接受过系统诊断与治疗, 近1年耳流脓症状呈持续性, 常伴有头痛症状, 2周前突然出现乏力、不能行走、意识障碍、构音不清等症状.病程中未见有明显的发热、抽搐等症状.入院时体格检查示, 右侧外耳道内见大量脓性分泌物, 伴有恶臭味, 意识处于嗜睡状态, 发音不清, 检查身体不配合, 有颈部颈下抵抗三横指.眼底检查见双侧眼底视乳头水肿, 双侧瞳孔等大同圆, 对光反射灵敏, 眼震 (-) . 头部CT检查示, 右侧桥小脑脚池及小脑见6.0cm×6.6 cm大小混杂密度影, 占位效应明显, 第4脑室受压变形, 中线结构左移, 幕上脑室扩张, 右侧中耳乳突区可见骨质破坏.入院后行血常规检查示, 白细胞计数增高 (13.19×109/L) .诊断为右小脑脓肿、梗阻性脑积水、右侧中耳胆脂瘤.给予脱水、利尿降颅压、健脑、促醒联合抗炎治疗 (细菌培养结果为革兰氏阳性杆菌, 给予敏感抗生素治疗) .3 d后患者意识转清醒, 完善术前相关检查后于2011年7月20日在全身麻醉下行右小脑脓肿外引流术及右耳开放式乳突切开术+鼓室成形术+耳甲腔成形术.颅骨钻孔引流术中引流出脓液50 mL.乳突腔、鼓窦区、上鼓室及整个中耳腔与部分外耳道内充满胆脂瘤及息肉样病变组织,面神经锥曲段及水平段暴露在外, 但面神经鞘膜完整.外半规管前段暴露在外, 但膜迷路完整, 鼓窦盖区有1.0cm×1.5 cm大小的骨质缺损, 乙状窦区有1.5cm×1.5 cm大小的骨质缺损, 2个缺损部位的硬脑膜与血管壁完整, 听骨链全部消失.手术中充分切除病灶,用颞筋膜覆盖及修补暴露的面神经及外半规管, 同时行鼓室成形术及耳甲腔成形术.术中诊断为右侧中耳胆脂瘤, 术后病理检查结果符合诊断.冲洗术腔, 6 d后拔除引流管, 术后1个月时获得干耳.术后复查头部CT检查示右小脑脓肿基本消除, 术后6个月时检查纯音测听56 dB.随访6年, 恢复良好, 未见复发.

病例2 男性, 52岁, 以右耳反复流脓40年伴阵发性头痛1个月为主诉于2014年2月10日收入延边大学附属医院神经外科.该患者既往有40年的右耳反复流脓病史, 近1个月前开始无明显诱因地出现阵发性头痛, 饮酒后头痛症状加重.病程中未见有明显的发热、抽搐及昏迷等症状.既往15年前曾因脑膜瘤行开颅下脑膜瘤切除术.入院体格检查示, 右颞骨鳞部部分骨质缺损, 直径1 cm, 头皮局部膨隆, 有压痛, 右耳全聋.头颅MRI检查示, 右侧颞叶、桥小脑角及乳突区见不规则异常信号影, 呈T1, T2高信号影, 范围约8.8cm×6.6 cm, 增强后未见异常强化密度影, 囊壁强化;右侧内听道扩大, 右侧侧脑室受压、变窄, 中线结构左移,脑干受压明显;右侧颞骨局部缺如, 局部脑膜膨出.中耳乳突CT检查示, 右侧乳突气房消失, 中耳腔内见软组织密度影, 听小骨部分缺损, 鼓室后壁破坏, 与中颅窝相通, 乙状窦前壁膨胀、变形.完善相关术前准备后于2014年2月11日在局部麻醉下行右颞骨钻孔脑脓肿外引流术, 引流脓液60 mL, 放置引流管.术后常规给行术腔冲洗, 7 d后拔除引流管, 病情稳定后转入耳鼻咽喉头颈外科.于2014年2月19日在全身麻醉下行右耳开放式乳突切开术+鼓室成形术+耳甲腔成形术.术中见外耳道上方骨质缺损,有开颅手术痕迹, 外耳道后壁与乳突腔形成瘘口, 乳突的轮廓化之后见乙状窦表面部分骨质缺损, 大小为1.5 cm×2.0 cm, 乙状窦暴露并部分狭窄, 小心切开乙状窦后见窦内无血流.同侧鼓窦、乳突腔及乳突尖内有巨大的胆脂瘤伴息肉, 面神经垂直段及乳突段部分暴露.仔细清理胆脂瘤及肉芽, 取出肉芽时在处理乙状窦的内侧与乳突腔交接处内淋巴囊的上段过程中, 后半规管后方的硬脑膜形成直径1 cm的瘘孔, 顺着其处可窥见内听道及周边的血管和神经组织.外半规管完整, 锤骨、砧骨、镫骨完整,听骨链周边有肉芽组织, 因患者术前右耳全聋, 切除全部听骨链, 清理干净整个病灶, 行鼓室成形术及耳甲腔成形术, 用颞筋膜覆盖暴露的面神经并修补乙状窦内侧形成的瘘孔.术中诊断为右颞部脑脓肿、右侧中耳胆脂瘤, 术后病理检查结果符合诊断.术后复查头部CT检查示右侧颞区脓肿基本消除.随访3年, 恢复良好, 未见右耳脑脊液瘘, 未见中耳胆脂瘤复发.

病例3 女性, 60岁, 以间断性右耳痛10年伴头痛10 d为主诉于2017年8月11日收入延边大学附属医院神经外科.该患者于入院前10年开始无明显诱因地出现右耳反复疼痛, 无明显的耳鸣及耳流脓病史, 自行购买耳用药物行滴耳治疗, 效果欠佳, 有间断性耳痛发作, 10 d前开始出现较明显的右耳痛及头痛, 在当地医院接受住院治疗, 具体治疗情况不详.头部MRI及CT检查示右颞部肿物.转入延边大学附属医院接受住院治疗.病程中无抽搐及意识障碍, 无发热等不适症状.入院体格检查见右耳听力明显下降, 神经系统反射均未见异常.头部CT检查示右颞叶肿物, 周围形成水肿带, 中线结构居中.头部强化MRI检查见右颞叶直径2 cm大小的肿物,空腔, 边缘均匀强化, 周围形成水肿带.中耳CT检查见右侧中耳胆脂瘤, 右颞叶脑脓肿, 右侧中耳乳突和听小骨、外耳道壁和颞骨岩部骨质破坏.入院后血常规检查示白细胞计数增高 (13.12×10 9/L) .入院时占位效应较小, 中线结构居中, 暂无颅内高压征象, 给予抗炎、脑神经营养、醒脑对症治疗.2017年8月21日复查头部CT检查示右颞叶较前增大, 大小为3.7cm×2.5 cm, 周围水肿加重, 中线结构部分偏左.2017年8月22日头部强化CT检查见右颞叶有3.7 cm×2.5 cm大小的类圆形肿物, 包膜完整, 明显强化, 周围水肿, 中线结构偏左, 右颞叶脑脓肿明显增大, 占位效应明显(图1) .入院后给予2周积极抗炎治疗, 病情未见好转, 反而加重, 于2017年8月25日行右颞部切开钻孔脓肿引流术及右侧开放式乳突切开术+鼓室成形术+耳甲腔成形术+自体骨加工 (砧骨) 听力重建术.颅骨钻孔引流术中引流出脓液20 mL.耳部手术中见鼓室盖骨质大小1.5 cm×2.0 cm的骨质缺损 (图2) , 硬脑膜暴露, 乙状窦沟骨质部分破坏, 大小为2.5 cm×2.0 cm, 乳突区骨质增生, 乳突小房内、上鼓室、后鼓室内、咽鼓管鼓室口充满肉芽组织, 清理后见鼓膜大穿孔, 外半规管骨质破坏, 面神经垂直段暴露,后半规管完整, 锤骨与砧骨完全被胆脂瘤侵蚀, 镫骨结构部分存在.清除所有病变, 用颞筋膜覆盖暴露的面神经并修补暴露的鼓室盖及乙状窦骨质缺损处.术后病理检查结果符合胆脂瘤诊断, 术后复查头部CT检查见右侧脑脓肿基本消失.随访至今,恢复良好, 未见复发

2讨论

研究[1]结果显示, 中耳胆脂瘤发病机制可能与炎症介质、酶活性、细胞因子、氧化应激、感染及胆脂瘤相关基因密切相关.中耳胆脂瘤可引起多种颅内外并发症, 颅外常见并发症有耳周骨膜下脓肿、周围性面神经麻痹、迷路炎、岩尖炎等, 颅内常见并发症有硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿、脑积水等[2].中耳胆脂瘤合并脑脓肿是由于中耳腔内的细菌通过破坏的骨孔或未闭合的缝隙进入颅内引起颅内感染所致, 多发生于大脑颞叶及小脑.本组3例中耳胆脂瘤合并脑脓肿亦发生在大脑颞叶及小脑, 基本特点如下.1) 3例均为中耳胆脂瘤合并脑脓肿;2) 脑脓肿发生部位与同侧耳相接近;3) 探查中耳腔时见有明显的骨质破坏, 有鼓室盖或乙状窦破坏, 且较严重;4)影像学检查较易发现;5) 均有耳部流脓或疼痛症状, 且均未引起重视.对耳部有长期间断性流脓、听力障碍伴头痛的患者, 专科栓查时应仔细检查是否患有耳部疾病, 辅助检查发现有鼓膜穿孔或外耳道塌陷等情况时更应引起注意, 必要时行相关检查.CT平扫较难发现早期的脑膜病变, 因此MRI检查对颅内病变的早期诊断更具有意义[3,4].Lildal等[5]对100例耳源性脑脓肿病例进行了分析, 认为早期诊断对耳源性脑脓肿的预后和治疗具有重要意义.中耳胆脂瘤合并脑脓肿的治疗中未形成脓腔时主要以内科综合治疗为主, 即给予敏感抗生素及脱水降颅内压治疗, 当形成脓肿壁后以外科手术治疗为主, 术式主要包括经乳突根治术加腔脓肿穿刺、颅骨钻孔穿刺术及开颅脓肿切除术等[6].姚卓华等[7]报道, 经乳突术腔行脑脓肿填塞引流法治愈率可高达93.8%.总之, 中耳胆脂瘤合并脑脓肿预后较满意的关键是早诊断、早治疗, 而脑脓肿的治疗方案应根据个体情况采取个体化方案, 以提高患者生存质量, 降低死亡率.

参考文献（略）