爆炸头综合征一例电临床分析及文献回顾
爆炸头综合征（exploding head syndrome，EHS）是一种少见的以头部特殊感觉为特征的疾病，被国际睡眠障碍分类3版（ISCD-3）归为一种睡眠相关的感觉性异态睡眠，症状常出现在入睡或者睡眠-觉醒转换期间，患者头部突然出现一种类似枪击声、撞击声或者击打声等奇怪的感觉。临床发作特点为发作性起病，持续时间短暂，症状相对刻板。然而，EHS患者就诊时的主诉常常是“睡眠中突然头痛”（这是导致误诊误治的原因之一），通过仔细询问病史发现患者抱怨头痛其实是对突然的爆炸感或震惊感及恐惧感的一种错误感知。目前，有关EHS的研究报道甚少，甚至一些专业的睡眠医学书籍对此疾病也少有提及。有研究者认为，临床上对EHS存在严重的误诊和漏诊以及不必要的检查。因此，现就我院确诊的1例EHS病例进行总结分析，同时对现有的EHS相关文献进行复习，旨在提高临床医生对EHS的认识，避免过度检查和误诊误治。
临床资料
患者男性，27岁，16岁时曾亲眼目睹父亲惨烈的车祸现场，17岁开始于睡眠中因“突然爆炸样头痛”觉醒，坐起，双手抱头，有时伴随四肢微微颤抖，持续20-50s自行缓解。发作频率不固定，从每周数次至每晚数次不等，曾就诊于多家医院，多次进行MRI及长程视频脑电图监测，报告均提示未见明显异常，曾经被诊断为“癫痫”“紧张性头痛”“梦魇”等，并给予相应药物治疗，患者自述无效。2017年9月于我科行24h视频脑电图-多导睡眠图监测（EEG-PSG），结果显示患者于睡眠中出现5次“临床发作”，表现为患者于睡眠平卧位突然坐起，双手抱头，持续40s左右自行缓解，之后患者继续睡眠。同步脑电图监测可见患者每次发作均起始于非快速眼球运动睡眠（NREM）II期纺锤波背景中，发作期脑电图未见明显异常放电，仅可见肌电伪迹（图1），监测过程中5次临床发作的脑电及临床特点基本相似。2018年5月于我院再次行头MRI检查，未见异常。汉密尔顿焦虑量表及汉密尔顿抑郁量表检查提示患者呈焦虑抑郁状态。仔细询问病史，患者自述于睡眠中突然出现头部爆炸样胀满感，感觉呼吸困难、窒息感，有时眼前出现恐怖的画面（比如看见墓地、从深渊掉下去、车祸现场等），感觉害怕及恐惧，没有安全感，自诉由于头部极度不舒服导致双手抱头，遮盖眼睛，发作时意识清楚，但不能控制发作。反复多次询问患者，患者诉睡眠中突然觉醒坐起是由于头部突然出现爆炸感、害怕，而并无真正的头痛感。
参照ISCD-3EHS的诊断标准：（1）主诉突然的噪音或者头部有种爆炸感发生在醒睡转换期间或者夜间转醒后；（2）患者发作时感受到很大的噪音伴随恐惧感；（3）发作时不伴随明显的头部疼痛。考虑我们报道的病例为EHS。给予患者氟桂利嗪、草酸艾斯西酞普兰及心理治疗后，随访半年，患者发作明显减少。
讨论
EHS是一种少见的疾病，目前有关EHS的多数文献都是病例报道，有些研究发现EHS患者中女性占优势。临床上对于EHS疾病的症状学描述多种多样，共同点是均表现为一种头部异常噪音及爆炸感，文献报道这种异常感觉的位置不固定，可以在双耳或颅内。本例患者睡眠中异常爆炸感出现在颅内，导致患者从NREM II期中觉醒，患者出现临床发作时，伴有视幻觉、肌阵挛样抽动、呼吸困难及恐惧，这些未被作为诊断必要条件的症状也被报道过。一项研究显示10%的EHS患者可出现视觉异常，另一项研究发现患者伴随视觉症状的比例可为27%。有些患者表现为闪电感或者普通的闪光感，还有一些表现为静电感，强烈的燥热感，上腹部及心前区的异常感觉也不少见。少数患者会伴随肌阵挛样抽动，有些患者感到严重的窒息感及呼吸困难，一种触电样感觉先兆从躯干上传至头部（患者立刻有头部爆炸样感觉）也有报道。EHS的发病频率及病程多变。患者的发病频率可由终身仅有1次发作到每晚7次发作不等。病程可为持续性或不规律，也可以完全或部分缓解而仅出现1次突发的再次发作。本例患者的发作频率也不固定，从每月数次至每晚数次不等，通过患者的EEG-PSG监测发现，所有发作均起始于NREM II期，以往的研究也发现EHS出现在NREM II期或放松困倦期。一个短暂的电生理改变会先于EHS症状之前出现：包括肌电的突然增强伴随快波活动发放（阻止了α波出现）。由于监测到的EHS的脑电生理改变鲜有报道，目前尚无有关EHS发作期脑电生理特点的总结。我们报道的EHS病例发作期脑电改变为：NREM II期纺锤波-觉醒脑电波-肌电伪迹及基线漂移-清醒背景α波，与文献报道的电生理改变有相似之处。
就笔者目前检索的与EHS相关的文献来看，我国还未曾有EHS的相关报道，本例男性EHS患者的漏诊时间长达10年。目前人们对EHS的认识不足可能有以下原因：第一，患者仅有EHS症状时很少就诊，或因EHS症状感觉尴尬不愿就诊。第二，临床上对于EHS疾病的症状学描述多种多样，EHS患者睡眠中发作的症状学很容易被误诊为癫痫发作，有些临床医生会用抗癫痫药物进行评估或治疗，但效果均不显著。截至目前，所有EHS患者的脑电图检查结果并没有发现癫痫放电。第三，精神压力容易诱发发作，且发作会导致患者情绪低落，抑郁，苦恼，可能会被误诊为睡眠相关的分离障碍及心因性发作等。第四，由于睡眠监测在我国还未得到广泛普及，导致绝大多数患者不能进行多导睡眠视频脑电监测。因此，当临床上怀疑EHS时，建议进行多导睡眠视频脑电监测与其他睡眠障碍进行鉴别诊断。
除了需要与夜发性癫痫鉴别，EHS也应注意与头痛相关疾病进行鉴别，如：入睡性头痛、霹雳样头痛、丛集性偏头痛。鉴别EHS和头痛时，需要注意疾病发作的持续时间、通常何时发作、症状是否为一侧性等。EHS的发作通常非常短暂，常在夜晚发作，发生于全头部，且EHS发作导致的头痛通常非常轻微，发作时通常不愉快感比疼痛感更为明显。根据国际头痛分类标准第三版，入睡样头痛是一种少见的与睡眠相关的头痛症状，头痛发生在睡眠过程中，持续时间常超过15min甚至长达数小时，平均时长为130min，表现为压迫性疼痛，常见于中老年人，大多数患者有偏头痛病史。而霹雳样头痛的主要临床表现为急性发作的剧烈雷击样头痛，发病突然，通常在1min左右疼痛达到高峰，且疼痛可持续5min以上，常因颅内血管张力改变而导致临床症状，主要好发于40-50岁中年人，常见于蛛网膜下腔出血及可逆性脑血管收缩综合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome）。EHS还需要与梦魇和创伤后应激障碍的回闪症状或梦魇（尤其是涉及暴力情节）进行鉴别诊断。这类患者也常抱怨突然听见大的噪音，但梦魇主要发生于REM期，患者有丰富的梦境样体验，这与本文报道的病例特点不符。创伤后睡眠相关的应激障碍发生在睡眠期，多数患者有参加过战争或创伤的经历，发作表现为大声喊叫、梦游行为及其他复杂的攻击性过度运动行为等，多数是睡眠中出现与创伤相关的回闪症状，二者的区别在于EHS患者出现突然的爆炸感噪音时通常缺乏具体的内容。本例患者在16岁时曾目睹其父亲发生车祸的惨烈现场，17岁出现上述症状，需要考虑上述疾病，患者曾多次就诊于心身科，排除了梦魇、创伤后应激障碍的回闪症状（睡眠中出现）等诊断。
目前有关EHS病因学的分析都是理论假设，最被认可的EHS发病理论是基于醒-睡转换期间脑干的神经元功能异常。在醒-睡转换期间，脑干网状结构的不同区域神经元活动降低，导致大脑半球的不同区域连接中断（如运动、视觉、听觉），在EHS发作期间这些区域的断开可能会发生延迟，导致神经元活动爆发，患者感知震耳欲聋的噪声、闪光感和可能的肌阵挛抖动。
对于EHS的治疗目前尚缺乏开放性的临床试验，临床上也缺少实证支持的治疗指南。通过一些相关的病例报道发现，三环类抗抑郁药物治疗EHS有效，钙通道阻滞剂如氟桂利嗪和硝苯地平缓释片也有效，其中既往报道的1例EHS患者通过硝苯地平治疗后发作达到完全缓解，托吡酯虽然不能完全控制发作，但可以降低发作时噪音的强度，比如声音从较大的钟声变为较柔和的嗡嗡声，卡马西平对于治疗EHS也可能有效。研究发现，教育及安慰疗法对于EHS有效，也是目前对于EHS最安全有效的治疗方式。Ganguly等在6个月的随访研究中发现安慰疗法可显著缓解EHS的相关症状。大量经验性报道提示，精神心理因素（如压力、情绪紧张、不愉快感）是导致EHS的高发因素。有报道称EHS的出现和在儿童期或成人期经历过的异常事件相关。本例患者符合上述病例特点（16岁目睹父亲车祸现场），本次就诊伴随焦虑抑郁状态。但由于上述因果关系并不确定，尚不能明确这些是EHS的好发因素还是临床结果。鉴于较多报道描述生活压力和焦虑是EHS的高风险因素，所以特殊的心理疗法可能有效。本例患者曾被误诊为癫痫、霹雳样头痛、梦魇等疾病，经过相应药物治疗均无效，后逐渐减停药物，我们推测本例其发病与患者亲身经历父亲的车祸及生活压力较大有明显相关性，给予氟桂利嗪、草酸艾斯西酞普兰及心理治疗后症状得到显著改善。
结合本例患者的随访及现有的研究报道，提示EHS可能是一种良性疾病。但是有关EHS准确的发病率、发作频率、病因及治疗等尚不完全明确，将来有必要针对上述问题开展相关的临床及基础研究。临床医生需要了解和认识EHS，当遇到患者主诉睡眠中有突然爆炸样“头痛”，通过仔细的询问病史后有针对性地进行检查非常重要，避免过度诊疗和误诊误治。