方剑乔教授辨治脑鸣临床经验撷菁
方剑乔教授辨治脑鸣临床经验撷菁*
丁雪艳△，赵松佳，指导：方剑乔*
(浙江中医药大学第三临床医学院，杭州310053)
方剑乔教授是浙江中医药大学博士生导师、全国和浙江省名老中医专家传承工作室专家，2018年被评为“岐黄学者”，坚持教学与临床相结合，学验俱丰，临床有独到的辨证思维及诊疗特色，对电针波型、参数选择灵活，运用得法，尤善于针灸联合电针治疗神经系统和各类疼痛性疾病。
脑鸣属脑部功能性疾病，临床上可发于任何年龄，多由于精神紧张或短期内压力过大引起，常伴有头痛、眩晕、耳鸣、失眠、健忘、乏力等症状，影响睡眠、生活和工作，使患者痛苦异常。笔者有幸跟从方剑乔教授学习，聆听教诲，多次观察针灸联合电针治疗脑鸣案例，现将其治疗脑鸣经验总结如下。
1 审症析病，探本求源
“脑鸣”之症，因患者自觉头脑中有声音鸣响而得之，或如蝉鸣虫叫、或如潮声雷轰，症状可为持续性，或时断时续。脑鸣病因尚不清楚，西医并未明确区分脑鸣与耳鸣，有研究将脑鸣视为听觉中枢传导通路的某一个部位的病变所引起的耳鸣，因此临床多作耳鸣治疗。根据有无器质性病变，脑鸣分为客观性脑鸣和主观性脑鸣两类。一般而言，客观性脑鸣多是脑部确实存在器质性病变，如脑血管狭窄、畸形，动脉瘤或颅内占位性病变，经头颅CT、MRI或经颅多普勒超声检查可以发现病灶，多采取手术治疗去除病因。主观性脑鸣，即患者脑部没有明显的器质性病
变，或仅能查出脑动脉痉挛、脑供血不足等，症状常因失眠、情绪波动大、长期熬夜等因素诱发或加重，属于脑功能失调、神经衰弱等疾病的伴随症状。临床主观性脑鸣较常见，西医常久治不效，中医药治疗本病有一定的优势。方剑乔教授在针灸联合电针治疗脑鸣方面见解独到，疗效颇佳。
方教授临床诊治时主张在西医辨病、中医辨证的基础上，首辨病位，次辨虚实，再别脏腑，从整体观念出发，病证结合，追溯经络脏腑之本。相较于西医将脑鸣归属耳鸣来治疗，方教授主张详询症状，根据患者所诉的鸣响部位鉴别是脑鸣还是耳鸣。脑鸣之声音多来自后枕部、两颞侧或巅顶，耳鸣之声响多是由耳部发出。还要结合神经系统体格检查，借助头颅CT、MRI或TCD等现代手段明确脑内是否有原发病灶，以免贻误病情。
其次，追问病史，结合患者发病年龄、典型症状及兼症辨明病因病机。脑鸣又称颅鸣，亦谓之头响，其病名最早记载于《医学纲目·肝胆部》，称之为“天白蚁”，后世多以此称。魏晋时代《名医别录》中首次提到确切病名：“蔓荆实，去长虫，治风头痛，脑鸣，目泪出，益气”。
方教授认为该病虚实有分，当由其病程、音调高低及兼症明辨虚实。实性脑鸣多突发鸣响，音量大、频率低，或如雷轰潮涌，或如车响，令人躁扰难忍;虚性脑鸣多起病缓，音调尖如蝉鸣，或空响如风声，轻微或断续，或缠绵不绝。该病病位在脑，与肝、脾、肾三脏关系最为密切。肝火上炎或痰火所致者为实, 脾胃虚弱或肾精亏虚所致者为虚。《外科证治全书》中提到:“头响乃气挟肝火。”因肝为刚脏，肝气主升主动，前人有“肝气肝阳常有余”之说，故实证脑鸣常兼见实火症状，如烦躁易怒、面赤口苦、失眠多梦，舌红、苔黄，脉数等一派热象。肝又主藏血，若肝血亏虚，脑海失养，亦可导致脑鸣之虚证。“清阳出上窍，浊阴出下窍”，脾胃功能正常，气机升降相因，清阳之气得以升发，浊阴之气得以沉降;若脾胃虚弱中气不足，清窍不得濡养，则脑鸣、耳鸣即发。肾藏精，主骨，生髓，通脑。《灵枢·海论》云：“脑为髓之海……髓海不足，则脑转耳鸣。”若脑鸣属虚，主责之脾、肾，则脑鸣频作兼有遗精健忘、腰膝酸软、手足心热、或四肢困倦、少气懒言、纳少便溏、苔薄白或白腻、脉细缓等症。另有痰、瘀之邪阻滞经络，病性虚实夹杂，病症反复发作的患者，应结合中药内服，疗效更佳。
“头为诸阳之会”，从经络辨证而言，本病当从阳经论治。阳经受病，多伤及足阳明经、太阳经、手足少阳经和督脉，方教授认为经络行气血而营阴阳，如《灵枢·经脉》云：“经脉者，所以能决生死，处百病，调虚实，不可不通。”所以治疗本病时，需权衡虚实，调整阴阳、气血，提出了“理气和血，清窍安神”的治疗原则。
2 病证相宜，优化方案
方教授主张传统经典理论和现代医学知识互为所用，在临床诊治时，常借鉴现代神经科学及解剖知识精确定位腧穴，衷中参西，联合电针优化针灸处方。
2.1 辨证循经，兼顾解剖
脑鸣病位在脑，方教授巧用头皮针，循经选取交会穴以扩大治疗范围。“脑为元神之府”，督脉与脑直接联系，额中线属督脉，其在头部可直接调节元神，故主穴多取神庭、百会、脑户。脑鸣以巅顶为主者，加四神聪;前额部为甚者取头维、印堂;偏颞侧者循经选取患侧手足少阳、足阳明之会悬厘、颔厌，足少阳、足太阳之会率谷;兼有耳鸣者，配合“耳前三穴”(耳门、听宫、听会);后枕部鸣响者取玉枕、脑空，配合“项七针”。“项七针”，是方教授根据病因及穴位解剖结构与枕大神经、枕小神经的关系优选的效穴，由风府与双侧天柱、风池、完骨 7 个穴位组成的针灸组方。研究发现，风池穴深处正当颈上交感神经节调节部位，天柱穴位于枕后，解剖位置与枕动脉分支、枕大神经干密切相关。针刺风池、天柱等穴，能通过脊神经和交感神经的神经-体液调节，调整椎-基底动脉的病理状态，改善脑部血流速度和供血量。该穴组既符合局部邻近取穴的原则，又可调节少阳、太阳经的经气运行，诸穴合用，可疏通经络、调整气血、清脑益髓。
在辨证取穴方面，方教授权衡虚实，审因论治。肝阳上亢之实证，加行间、阳陵泉，以及合谷与太冲穴“开四关”，针刺深、行泻法，即针刺上述穴位时采用0.25 mm×40 mm毫针，针刺35~40 mm后行提插捻转手法，患者自觉有酸胀感后留针。脾肾虚者多取太溪、大钟、悬钟、血海，配以足三里温针灸，调补脾肾、填精益髓。临床亦有患者诉头部空响，或伴有空痛者，可另于百会穴处用艾条施温和灸法，一般在针刺治疗结束后，施灸法15~20 min。“血得温则行，得寒则凝”，艾灸可将温热之气直接传至头部，加快头部血液循环，供血于脑使髓海得充。
2.2 巧用电针，推陈出新
电针是传统针刺和微量电流刺激有机结合的产物，也是方教授临床常用的疗法。据笔者观察，以往
头皮针进针深，针刺深入帽状腱膜下，再捻转行针使得头皮张力增大，同时患者注意力集中在针刺上容易产生紧张情绪，使症状加重。故方教授头部穴位均使用0.18 mm×25 mm的细毫针配合电针加以刺激，患者易于接受也保证了刺激量。目前电针疗法在针灸领域的有效性已被证实，临床应用普遍，但仍需注意以下两点：一是连接电针的部位，二是电针有多种参数波型，作用各异，如不能正确选择，亦收效甚微，甚至加重病情。对于该病，电针常连接于头部患者自诉鸣响部位，头顶处多为两侧头维与四神聪，偏侧接颔厌、率谷，枕部接脑空、完骨等，电针正极接左侧，负极接右侧。电针参数选择连续波，实证选用100 Hz密波，虚证用2 Hz疏波。方教授在早期研究中发现，高频100 Hz电针能促使人体内强啡肽的快速释放，即时止痛。而脑鸣实证患者常伴有偏头痛、头晕等不适，运用高频电针在帮患者缓解疼痛的同时也可改善其焦虑、烦躁情绪，使后续治疗事半功倍。但高频率电针需把握使用时间，一般10~15 min，待疼痛缓解，即改为2 Hz疏波。一是因为连续波作用温和，频率固定，刺激容易积累，不仅能缓解神经肌肉的紧张状态，加强血液循环和淋巴循环以及离子的运转，而且不会因刺激过强而引起组织产生排斥性反应。二是有研究针对电针波型参数进行疗效探讨，发现高频电针对于中枢神经系统损伤神经功能的修复更有利，而低频则比较适用于周围神经系统损伤的修复;另有研究认为2 Hz的低频电刺激更接近于人体的生物电刺激，能够促进能量代谢和气血运行，改善组织应用，从而改善脑循环，促进脑组织功能恢复。
2.3 治病求本，注重“治神”
张锡纯在《医学衷中参西录》中言：“人之神明有体用，神明之体藏于脑，神明之用出于心”“脑中所藏为元神，心中所藏者为识神”，故“神”出于脑而归于心。现代社会生活节奏快，人们精神压力大，方教授认为一切与精神因素相关的疾病均可从治神的角度辅助治疗增强疗效。脑鸣患者常兼见睡眠障碍，二者可互为因果，故止鸣的同时要兼顾调神助眠。督脉既属脑又络于脑，络肾贯心，与少阴心经相联系, 既连君主之官，又通元神之府，故方教授主穴取督脉之穴，不仅能清利头目，亦有“通督治神”之意。临床亦将神门、内关、安眠作为调神助眠的基本选穴。神门、内关两穴合用可以调整心经的气血，使血充脉道，神魂得安，宽胸解郁。安眠穴，为经外奇穴，可改善脑部供血，解除血管痉挛，同时刺激大脑皮层，有效调节颅脑神经细胞活跃度，抑制大脑异常放电，使人体达到真正放松的状态。医者治神，患者安神，方能如《素问·上古天真论》所言：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。
3 典型病例
患者，男，46岁。就诊日期：2019年3月23日。主诉：头部鸣响2年余，加重1个月。现病史：2年前因情绪恼怒后自觉脑内作响，以头顶及颞侧为主，病初声小如蚊虫“嗡嗡”声，睡觉时明显，时轻时重，间断发作，就诊于当地医院查头颅MRI及颈椎MRI未见异常，脑电图有异常尖波，曾口服弥可保片营养神经及高压氧疗对症处理，未见明显好转。近1月来症状发作频繁，声响变大，呈“嗞喇”响声，每因劳累或情绪不佳时加重，影响睡眠。为进一步诊治，前来浙江省中山医院门诊就医。刻下症：自觉头顶及颞侧“嗞喇”作响，声音持续，精神集中时尤其明显，偶感胸闷不舒，无头痛，双耳处无明显声响。形体壮实，面色暗红，寐差，胃纳欠佳，大便偏干，小便可，舌质红、苔黄微腻，脉弦数。既往体健，无家族史。西医诊断：神经性耳鸣;中医诊断：脑鸣(肝郁化火型)。治法：疏肝泻火，醒脑止鸣。针刺主穴：百会、四神聪、神庭、头维、颔厌、悬厘、率谷;远端配穴：神门、内关、合谷、行间、太冲。操作：患者仰卧位，暴露头颈部及上下肢，局部常规消毒后，头颈部穴位使用0.18 mm×25 mm一次性毫针平刺25~30 mm，四肢部穴位使用0.25 mm×40 mm一次性毫针直刺35~40 mm，行泻法。采用电子针疗仪(SDZ-Ⅱ型，苏州医疗用品厂有限公司)接于两侧头维与率谷各一组，左侧接正极，右侧接负极，考虑患者为实性脑鸣，予高频100 Hz密波，以患者自觉接电针处有轻微跳动感能耐受为度，留针30 min。隔天治疗1次，1周3次，2周为一疗程。患者连续治疗1个月后，自诉脑中声响明显减轻，晚上睡眠改善。后将电针参数改为连续波2 Hz，巩固治疗2周，嘱患者注意调节情绪，规律作息，保证睡眠。结束治疗1个月后随访，患者脑鸣症状未复发。
4 小结
西医将脑鸣以耳鸣论治，通过使用扩血管药物改善脑部血液循环来治疗，存在疗效缓慢、易复发等问题。方剑乔教授在临床治疗脑鸣时病证结合，从整体观念出发，以“理气和血，清窍安神”为原则，取头部诸穴直击病所;配合四肢部远端穴位激发自身经气调节阴阳虚实;巧用电针，实证选用100 Hz密波，虚证用2 Hz疏波，发挥针刺与电针的联合作用，疗效颇佳。(选自《中国针灸》杂志2020年第6期)