以瞳孔不受累的动眼神经麻痹为唯一表现的中脑梗死一例
患者，女性，71岁，右利手，主因“右侧眼睑下垂伴视物成双1天”于2016年7月14日收入医院。
患者于1 d前无明显诱因突发右侧眼睑下垂，下垂眼睑完全遮盖眼球，被动抬起眼睑后有视物成双的症状，双眼向左、上及向下看时均有明显双影，向右看正常，无肢体无力、口角歪斜、言语不清及感觉异常等症状。
既往史：2型糖尿病病史10余年，使用精蛋白锌重组赖氨脯胰岛素混合注射液 (25R) 及阿卡波糖片控制血糖，血糖水平控制不佳。高血压病史20年，最高血压190/105 mm Hg，规律服用缬沙坦氨氯地平治疗，血压控制平稳。
否认高血脂、心脏病及自身免疫性疾病病史。
入院查体：体温36.7℃，脉搏83次/分，血压190/82 mm Hg，呼吸16次/分，颈部血管听诊未闻及杂音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性堃音，心音有力，律齐，心率83次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
神经系统查体：意识清楚，言语流利，高级皮层功能粗测正常，右侧眼睑下垂，右眼球眼位向右下方偏斜，右眼内收、上视、下视活动不能，外展正常，左眼各向活动到位，辐辏反射右眼不能内收，双瞳孔等大、等圆，直径约3 mm，光反射灵敏，额面纹对称，伸舌居中，软腭上抬对称，悬雍垂居中，转颈耸肩对称有力，余颅神经未见明显异常。四肢肌力Ⅴ级、肌张力适中，腱反射对称引出，病理征阴性。感觉及共济查体未见明显异常。颈软，脑膜刺激征阴性。Romberg征阴性。
辅助检查：低密度脂蛋白胆固醇2.5mmol/L，同型半胱氨酸20μmol/L。余血常规、生化全套、传染病全套、肿瘤全套、免疫全套、甲状腺功能全套、红细胞沉降率、C反应蛋白、抗链球菌溶素O、类风湿因子、尿便常规等检查均未见明显异常。
心电图：窦性心律，正常范围心电图。
心脏彩超：左室舒张功能减退。
颈部血管彩超：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成；右侧锁骨下动脉斑块形成。
经颅多普勒超声：脑动脉硬化血流频谱改变。
头颅磁共振成像 (magneticresonance imag ing，MRI) ：中脑右侧新发梗死 (图1) 。磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA) 示右侧大脑后动脉未显影。
同视机检查提示右眼内直肌、上直肌、下直肌肉及下斜肌功能不全。
入院诊断：动眼神经麻痹原因待查
诊疗过程：入院后给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、维生素B1片、甲钴胺片及依达拉奉注射液对症支持治疗。治疗7 d后，下直肌功能略有改善。出院后继续给予脑梗死二级预防，
3个月后随访，患者眼部症状无进一步改善。
图1：患者头颅MRI影像
注：MRI弥散加权成像轴位上显示患者中脑右侧新发梗死 (箭头) ，中脑中线右侧长条状弥散受限信号影。MRI：磁共振成像
图2：患者头颅MRA影像
注：三维时间飞跃法MRA显示患者右侧大脑后动脉未显影 (箭头) 。MRA：磁共振血管成像
动眼神经麻痹 (oculomotorparesis，OP) 是神经内科的常见症状之一。瞳孔不受累的OP可以由多种解剖部位 (包括核团、根丝及动眼神经周围部分) 病变及多种病因导致，包括糖尿病、外伤、炎性反应、动脉瘤、多发性硬化及肿瘤等。本例患者在入院之初因单纯表现为瞳孔不受累的OP，而无其他神经功能缺损的症状和体征，加之伴有控制不佳的糖尿病，故首先考虑诊断为糖尿病性OP；但在完善MRI检查后发现患者中脑右侧存在新发梗死灶，结合急性起病、迅速进展的病程和患者所具备的脑血管病危险因素，才最终诊断为急性中脑梗死。
以OP为唯一表现的中脑梗死 (midbrain infarction，MI) 极少见，日本学者报道其发生率为0.27%，我国学者报道的发生率为0.09%。由此可见，该病例为常见疾病的少见表现形式，值得深入探讨，加深认识。MI如果要出现上运动神经元损害的症状和体征需病灶累及大脑脚底 (crus cerebri，CC) ，其位于中脑基底部的最外缘，是构成大脑脚 (cerebral peduncle，CP) 的重要组成部分，影像学上CC的具体界限范围并无明确界定。本病例的病灶可能未累及到CC，故无锥体束相关症状。此外，如果该病灶的异常信号确实累及到CC而不伴有锥体束症状则不排除存在可逆性弥散加权成像 (diffusion weighted imaging，DWI) 异常信号的可能。
MI (包括本病例在内) 都有可能累及红核，但有报道指出未见出现震颤症状。而SCHWARTZ等的研究则认为导致OP的MI病灶可能主要位于红核之下，故此种类型的MI可能不易出现锥体外系相关症状。由此可见，MI可能导致多种不同症状，这主要取决于病灶累及的部位和范围。因此，对于OP患者有必要完善头颅MRI检查以排除急性MI。
病变位于中枢的动眼神经病变可分为核性和核下性两类。本例患者的OP症状局限于单眼，对侧眼的各种运动成分均未发现明显受累，结合MRI所示病灶位置，考虑为核下性根丝病变所致，病变主要影响上睑提肌 (levator palpebrae superioris，LP) 、内直肌 (medial rectus muscle，MR) 、上直肌 (superior rectus muscle，SR) 、下直肌 (inferior rectus muscle，IR) 及下斜肌 (inferior oblique muscle，IO) ，而瞳孔括约肌 (sph incter muscle，SP) 不受累。该例患者动眼神经为不全受累，其他文献报道的案例也多为累及不同眼肌的不全受累形式。这一现象提示动眼神经根丝 (oculomotor fascicles，OF) 在中脑内可能存在较为复杂的排布形式。
基于临床观察，CASTRO等于1990年提出脑干内OF的二维排布模式假说，该假说认为中脑腹侧OF排布顺序自外向内分别为IO、SR、MR、LP、IR和SP。但它并不能解释所有病例。1994年，KSIAZEK等提出了OF的三维排布模式假说，他将每半侧中脑的OF分布划分为内侧、中间和外侧三部分，而OF的排布由中脑嘴端到尾端的排布顺序分别为内侧：SP、IR；中间：IR、MR、LP；外侧：IO、SR。多个研究均显示中脑病灶的不同部位、形态和大小可导致不同的眼肌受累组合形式，MR为最常受累的肌肉。
AMANO等研究发现MI所致的OP、SP和IR常不受累。OGAWA等和KIM等也发现SP较少受累。Ksiazek等的三维理论认为支配SP的纤维位于中脑的最内侧及最嘴端，可能与其他根丝存在不同的血管支配，所以不易与其他根丝同时受累。本病例的动眼神经麻痹表现为瞳孔不受累，与该理论的推测及相关研究结果较为吻合。另外，本例患者的IR功能存在一定程度的恢复，这可能与部分IR纤维与SP纤维共同位于中脑嘴端不易受累有关。
但必须承认，三维排布模式只能算是一个粗略的推测模型，近年也有相关研究提出了新的观点。TSUDA等报道的一个病例提示SR、MR和SP的根丝可能相邻排布，CHEN等的病例报道提示LP和SP的根丝可能相毗邻，而这些发现与前述的假说模式不完全相符。这说明学者们对于OF的排布模式还没有充分的认识，尚需进行更加深入的研究。
本例患者的特点为MI导致了单纯表现为瞳孔不受累的OP而不伴有其他神经功能缺损的症状和体征。在临床实践中，表现为OP的患者存在大量的鉴别诊断，但通常不会首先考虑诊断MI。
除外伤外，糖尿病性OP是最常见的鉴别诊断之一，该病瞳孔常不受累，病变最常累及动眼神经的上支，影响SR和LP的功能，且常伴眼球或眼眶周围疼痛不适感。海绵窦综合征也出现OP症状，但由于海绵窦内存在多种神经成分，单纯表现为OP的海绵窦综合征并不多见。考虑到各种鉴别诊断中的疾病还存在着多种不典型表现，故仅从症状和体征层面对OP进行鉴别诊断确实存在一定难度。
本病例提示临床医生对于OP的患者，如果存在急性起病和迅速进展的病程，同时伴有多种脑血管病危险因素时，可能需要考虑存在MI的可能，需完善头颅MRI检查进一步查找病因。