看图识病（61）：胡言乱语

患者中年男性，因“胡言乱语伴躁动1天”入院。

图：头部核磁共振DWI像和对应的ADC

MRI弥散成像DW提示：头部MRI平扫脑内各区未见异常信号，弥散成像示双侧侧脑室周围脑白质、胼胝体、双侧内囊后肢可见弥漫性高信号影，边界不清，ADC图呈稍低信号。

病史询问：该患缘于1天前无明显诱因出现胡言乱语，对话不切题，随后逐渐出现躁动，双手抓握，坐立不安，辗转反侧，不认识家人，不能听懂他人话语，伴颜面部及颈部皮肤潮红，就诊于当地医院，给予药物治疗(具体不详)，症状未见明显缓解，病程中患者无恶心、呕吐，饮食睡眠差，二便如常，近期体重无明显变化；既往体健。

查体：意识模糊，言语混乱，躁动，谵妄，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，无项强，颜面及颈部皮肤潮红，周身多汗，四肢肌张力增高，双侧Babinski征阳性，余查体不配合。急诊血氨：68.00μmol/L，肝功能检查：胆碱酯酶：4774U/L，其余未见异常。

毒物药物筛查：全血中检测到氟乙酰胺。

答案：急性氟乙酰胺中毒性脑病

氟乙酰胺是一种致痉挛性鼠药（就是市场上面的老鼠药），误入人体后产生急性中毒症状。可能存在两种作用机制：

(1)形成氟乙酸阻碍人体三羧酸循环，引起细胞能量代谢障碍，人体组织内广泛缺氧，以中枢神经系统缺氧表现最严重；

(2)形成的氟乙酸、氟柠檬酸等物质直接损害神经细胞；

此外李荣学等在治疗此类中毒时提出氟离子亲钙性较强，它与人体中钙离子结合，使正常组织中的钙离子浓度降低，加重了抽搐，未经控制的抽搐进一步增加脑的耗氧量，从而使脑损伤进一步加重。

急性中毒后神经系统表现多为癫痫发作，严重者可出现意识障碍、精神症状，当患者未提及服药史时可能造成误诊，初诊容易误诊为病毒性脑炎、脑血管病、食物中毒、癫痫等；

国内刘仁树等曾报道了一篇46例因氟乙酰胺中毒致死的病例报道，其中提供的尸检结果证实中毒后病变最严重的部位主要为心、脑、肺、肝、肾等器官，主要造成脑水肿、心肌细胞坏死、肺水肿、中毒性肝炎、肾小管变性、坏死等。所以治疗上除了积极应用特效解毒剂乙酸铵，注意预防相关并发症的产生，避免多器官功能衰竭。当患者未提供服药史时，极可能造成临床误诊，所以相关影像学检查非常必要。

曾有报道认为脑肿胀、蛛网膜下腔出血以及脑内散在斑片状低密度影为有机氟中毒患者颅脑CT表现的三大特点，上述特点的出现可能与提检颅脑CT时间有关。

在头部MRI表现上，国内对此描述的文献较少，徐晓琳等曾报道了6例氟乙酰胺中毒患者的头部MRI表现，与本患者头部核磁DWI成像表现一致，均为皮层、皮层下白质弥漫性对称分布的细胞毒性水肿性病变，分析原因与氟乙酰胺阻碍三羧酸循环，导致严重缺氧有关。故头部核磁DWI成像更能早期发现此类中毒性患者颅内改变，为诊断该病的良好辅助检查。

与其他种类的中毒性脑病的影像表现不同的是，氟乙酰胺中毒主要以乏氧和细胞毒性脑水肿为主，因此在ADC图上出现扩散显著受限是其典型的早期影像表现。而其他中毒性脑病，例如有机溶剂聚氯乙烯中毒MRI表现为广泛脑白质及小脑齿状核受累，DWI及ADC图呈高信号，表明为血管源性脑水肿。

有机磷中毒性脑病往往同时出现细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿，导致脑组织弥漫性肿胀，MRI表现为脑灰白质分界不清，脑沟、裂变窄，脑室变小等脑水肿改变。

综上，对氟乙酰胺中毒患者，明确的病史及典型临床学表现为诊断必须，头颅MRI等影像学检查也为早期诊断、判断脑实质受累的程度及有无并发症等必需；尤其对病史不明确的患者，DWI成像及ADC图能显示早期的广泛性细胞毒性脑水肿和脑白质病变，提高病变检出率，为该病的诊断提供重要的手段，为进一步的治疗节省了宝贵的时间。