看图识病（212）：视力下降

一位50岁女性，有6天的突发性、渐进性、双侧视力模糊的病史，伴有发热和头痛。

经体格检查，有颈部僵硬，眼底镜发现双侧充血性视盘。

没有眼外伤或手术史。

轴向增强FLAIR（A）和T2WI（B）MR图像显示双侧、对称性脉络膜增厚，以及在对比FS T1加权（C）图像上有异常的脉络膜增强和视网膜脱离。除了FLAIR（D）和T2WI（E）上的小的、非特异性脑室周围白质高T2W信号灶外，大脑无明显的病变。腰椎穿刺显示淋巴细胞增多症。脑膜脑炎病毒检测阴性。

答案：Vogt-Koyanagi-Harada综合征 (VKH) 

Vogt-小柳原田综合征的治疗进展 

0 引言

Vogt-小柳原田综合征 (Vogt-Koyanagi-Harada syndrome,VKH综合征) 也叫作“特发性葡萄膜炎大脑炎”。

1906年由学者伏格特首次报道, 随后学者原田和小柳氏对此病也有报道, 1949年被正式命名为伏格特-小柳-原田综合征。

VKH综合征好发于中青年, 是我国常见葡萄膜炎类型之一；

此病有典型临床进程, 及时治疗可完全治愈, 视力预后较好；但VKH综合征常因误诊而耽误治疗, 以致病情进展到炎症反复发作阶段从而导致严重视力丧失。

所以, 早期诊断及时标准化治疗对预后极其重要。随着此病日益凸现, 受到国内外医学界广泛关注。

VKH综合征是T细胞介导的以黑色素细胞抗原为首要靶向攻击物的自身免疫性眼病, 常伴眼外多器官受累。

杨培增教授对VKH综合征做了以下临床分期：

(1) 前驱期 (病前约1~2wk内) ：感冒样症状、耳鸣、听力异常、颈项僵硬、头皮过敏等；

(2) 后葡萄膜炎期 (病后约2wk内) ：双侧弥漫性脉络膜炎、渗出性视网膜脱离、视乳头炎等；

(3) 前葡萄膜炎受累期 (病后约2wk~2mo)：兼具前、后葡萄膜炎表现；

(4) 反复发作性前葡萄膜炎期 (发病约2mo后) ：反复发作性肉芽肿性前葡萄膜炎、晚霞状眼底及Dalen-Fuchs结节等, 易并发青光眼和白内障。

1 VKH综合征诊断

根据2001年提出的改良诊断标准, 结合我国患者临床特点, 杨培增教授提出以下参考标准：

(1) 无眼外伤、无内眼手术史及其它眼病史；

(2) 眼外表现 (现有或原有下列中一项以上) ：感冒样症状、发热、头痛、恶心、呕吐、颈项僵硬、头皮过敏、耳鸣、听力异常、脑脊液中淋巴细胞增多、脱发、毛发变白、白癜风；

(3) 眼部表现 (下列中至少一项) ：

1) 初发：双侧弥漫性脉络膜炎、视乳头炎、可有多灶性浆液性视神经上皮脱离或黄斑水肿；荧光素眼底血管造影 (Fluorescein fundus angiography, FFA) 可见多发性点状高荧光渗漏、逐渐融合成片状积存以及视盘着染；

2) 复发：双眼反复发作性肉芽肿性前葡萄膜炎, 晚霞状眼底, Sugiura征 (角膜缘周围脱色素), Dalen-Fuchs结节, 眼底色素异常改变, 可有初发期脉络膜炎及FFA表现, 还可有弥漫性视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE) 损害, “虫蛀样”改变或窗样缺损。

正确诊断VKH综合征必须严格按照上述诊断标准, 结合患者临床表现, 辅助检查等进行综合评估排除其它眼病后方可确诊。

荧光素眼底血管造影、光学相干断层扫描、超声检查、吲哚青绿血管造影、超声生物显微镜和眼底照相等有助于此病诊断。

由于早期误诊耽误治疗会严重影响视力预后,所以早期正确诊断是及时规范化治疗改善预后的关键。

2 治疗

糖皮质激素是治疗VKH综合征的一线药物。

众多处于急性期的患者接受规范化糖皮质激素治疗后, 均可有效减缓此病慢性化进程, 并能有效预防发作。

糖皮质激素类药物与免疫抑制类药物联用, 既能帮助早期视力恢复又能有效抑制炎症发作。近年来, 生物制剂也显示出特殊疗效。对于VKH综合征并发症, 除了药物控制以外必要时可选择手术治疗。

2.1 糖皮质激素

目前糖皮质激素用药途径包括全身用药和局部用药。全身用药主要包括口服、肌肉注射及静脉输液等；局部用药主要包括滴眼、眼周注射及玻璃体注射等。

局部用药中, 滴眼治疗前葡萄膜炎可达到有效治疗浓度, 且全身副作用小；全身用药中, 口服用药经济且副作用较小。因此, 临床上尽可能选择疗效好且副作用小的用药途径。

2.1.1 全身用药

全身性糖皮质激素治疗对急性期VKH综合征患者是极为重要的。初始大剂量糖皮质激素治疗途径可选择口服或静脉冲击治疗后再改为口服。但有研究表明病初大剂量静脉给药会加重视网膜神经上皮脱离, 且Read等研究表明两种途径对预后影响并无差异。

因此, 口服为大多数患者首选途径。但Park等对比研究急性期口服糖皮质激素或大剂量静脉给药对慢性期脉络膜病变的影响, 结果发现急性期大剂量静脉给药会减少慢性期脉络膜病变发生。

急性期口服泼尼松初始剂量常为80~100mg/d,2~4wk后减量, 治疗持续时间至少6mo。

Lai等研究表明维持治疗小于6mo的患者更易复发或视力丧失。根据我们以往临床经验总结：口服泼尼松初始剂量常为1.0~1.2mg/ (kg·d) , 并早期辅以免疫抑制类药物, 激素剂量需缓慢减少, 且至少坚持治疗10mo。

但长时间全身使用糖皮质激素会引起血糖血压升高、骨质疏松、库欣综合征、甚至股骨头坏死等严重副反应。

2.1.2 局部用药

(1) 糖皮质激素滴眼治疗：适用于有前房炎症的患者, 通常应进行2~4wk的糖皮质激素滴眼剂与睫状肌麻痹剂结合治疗；长时间糖皮质激素滴眼剂治疗适用于慢性复发性葡萄膜炎以及出现黄斑水肿的患者；长期使用糖皮质激素滴眼剂易诱发继发性青光眼和并发性白内障。

(2) 球周注射药物：地塞米松后Tenon囊下注射可治疗黄斑水肿。Hosoda等研究表明后Tenon囊下注射曲安奈德是一种治疗急性期VKH综合征有效且创伤较小的方法。

(3) 玻璃体注射药物：最近研究发现玻璃体注射糖皮质激素能有效改善视力和控制视网膜神经上皮脱离。

临床中, 我们通过玻璃体注射曲安奈德治疗黄斑水肿结果表明此法可以缓解黄斑水肿。对于那些不耐受糖皮质激素全身治疗的患者, 可选择玻璃体注射药物来控制炎症。

1) 曲安奈德 (triamcinolone) ：Karacorlu等应用玻璃体注射曲安奈德治疗VKH综合征, 结果显示受试者初期视力预后好, 浆液性视神经上皮脱离几乎痊愈, 随访8mo病情平稳。

2) 氟西松龙 (fluocinolone) ：有学者应用玻璃体注射氟西松龙治疗VKH综合征, 经3a随访后发现受试者葡萄膜炎复发率降低及全身糖皮质激素用药剂量减少, 但易出现眼压升高和并发性白内障。

玻璃体注射药物的主要副反应有玻璃体或视网膜出血, 严重者可出现视网膜脱离甚至眼球穿孔。

后Tenon囊下注射或玻璃体注射药物对炎症控制作用持续时间短, 需反复多次注射, 会增加并发症和副反应的发生几率。

尽管规范化使用糖皮质激素治疗, 但仍有一些难治性VKH综合征患者炎症反复发作, 且长期使用糖皮质激素会导致严重激素相关并发症或副反应。因此, 非糖皮质激素治疗方法引起了广泛关注, 并取得重要进展。

2.2 免疫抑制剂

免疫抑制剂能否作为一线药物仍有分歧。最近研究表明病初免疫抑制剂作为一线药物与糖皮质激素联用将对视力恢复及炎症控制有很大价值。

难治性葡萄膜炎及不耐受糖皮质激素治疗的患者可选择免疫抑制剂治疗。

2.2.1 环孢素

环孢素A (Cyclosporin A,Cs A) 主要用于调节T淋巴细胞, 主要对肝脏、肾脏以及神经系统等有毒副作用；研究表明Cs A对VKH综合征疗效较好。

我们研究发现Cs A与糖皮质激素联用可有效抑制VKH综合征患者体内T细胞分泌IFN-γ和IL-17。

我们还发现低剂量Cs A[3~5mg/(kg·d) ]联合小剂量糖皮质激素能更有效地抑制IFN-γ和IL-17的分泌。

这些实验结果有待临床实验考证。环孢素剂量应控制在5mg/ (kg·d) 内从而减少对肝肾的毒副作用。

2.2.2 细胞毒性药物

如环磷酰胺、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥和硫唑嘌呤等也可用于VKH综合征治疗。

Agrwal等把口服糖皮质激素、硫唑嘌呤及环孢素联用于5例顽固性VKH综合征患者的治疗, 结果显示炎症能迅速缓解且有助于防止复发。但此类药物可造成泌尿生殖系统、肝肾毒性、骨髓抑制以及致畸等副作用。

2.2.3 麦考酚酸酯

可抑制T和B细胞增殖。最近一项前瞻性研究将其作为一线药物用于19例葡萄膜炎患者的治疗, 结果显示此药不仅能降低炎症复发率还能提高视力。

最新研究表明麦考酚酸酯联合系统性糖皮质激素应用于初发期VKH综合征治疗, 可防止此病慢性化以及向晚霞状眼底进展。此药无肝肾毒性和骨髓抑制等副作用, 常见副作用有恶心、呕吐、腹泻及脱发等。

临床中, 我们将糖皮质激素全身治疗与环孢素或苯丁酸氮芥联用于有严重渗出性视网膜脱离的患者。

环孢素初始剂量为3~5mg/(kg·d) , 而苯丁酸氮芥的初始剂量为0.1mg/ (kg·d) , 治疗持续时间通常为1a。将几种药物联用, 不仅能减少单一药物剂量及副作用, 而且能提高疗效。

根据患者病情及对药物的耐受程度需对用药剂量进行合理调整, 血常规、肝、肾功能必须每2wk监测一次, 异常者需酌情停止免疫抑制剂治疗。

2.3 生物制剂

抗TNF (tumor necrosisfactor, 肿瘤坏死因子) 制剂：英孚利昔单抗作为一种抗TNF-α免疫球蛋白单克隆抗体, 能够与可溶性及膜性的TNF-α相接合,使其活性得到抑制, 从而使炎症得以缓解。相关研究证明其有利于缓解葡萄膜炎症状, 难治性复发性及激素抵抗性葡萄膜炎病患可考虑此药。英孚利昔单抗和阿达木单抗已用于VKH综合征的治疗并取得较好疗效。

此外, 抗CD20制剂利妥昔单抗也被用于VKH综合征治疗。抗TNF制剂的主要不良反应包括诱发感染、加重心力衰竭, 出现神经系统病变、恶性肿瘤、血液系统病变、肝酶异常或超敏反应等。

干扰素α-2a(interferonα-2a, IFNα-2a) ：具有广谱抗病毒活性, 能同时对B和T淋巴细胞的免疫功能进行调节。其与小剂量糖皮质激素联用可用于顽固性Behcet病的治疗。

其副作用大致包含类流感样症状、脱发、肌肉疼痛、关节疼痛, 少数可出现肝酶异常、白细胞异常等。

特别地, 干扰素α-2a不能用于合并有丙肝病毒感染的患者以防干扰素诱发VKH样症状。

抗-VEGF (vascularendothelial growth factor, 血管内皮生长因子) 制剂：被普遍应用于治疗脉络膜新生血管 (choroidal neovascularization, CNV) 及黄斑水肿(macular edema, ME)。

有学者证明贝伐单抗能阻碍CNV形成且有助于视力恢复。Wu等研究也证明了此观点。Arevalo等应用玻璃体注射贝伐单抗 (1.25/2.5mg) 治疗22例有CNV的患者, 结果显示此法在2a治疗中可维持或提高患者视力。

一项关于81例患者的多中心回顾性研究证实贝伐单抗对于治疗CNV和控制炎症的效果。玻璃体注射抗-VEGF与曲安奈德被用于反复性CNV患者。

新型抗-VEGF制剂康柏西普已用于治疗年龄相关性黄斑变性。此药常见副作用有高血压、头痛、腹痛等, 还可出现胃肠穿孔、肾病综合征、充血性心力衰竭等。

2.4 儿童患者的治疗

对于儿童VKH综合征患者, 急性期大剂量糖皮质激素治疗是首选途径。

由于长期糖皮质激素使用会对儿童骨骼成长及发育造成严重损伤, 因此可联合或单独使用其他非激素类药物治疗, 从而降低对儿童身体的损害。

Kondo等研究表明甲氨蝶呤治疗儿童VKH患者有较好疗效。目前, 甲氨蝶呤常用于婴幼儿患者且副作用较小。最近研究表明阿达木单抗也可用于儿童患者治疗。但目前仍缺乏多中心的临床合作研究数据证实其结果。

2.5 并发症的治疗

青光眼是最常见并发症, 在VKH综合征中发生率最高达45%。

青光眼发作受到诸如炎症细胞与碎片堵塞小梁网、虹膜周边前粘连、虹膜后粘连而形成的瞳孔阻滞以及长时间糖皮质激素治疗而引发的眼部压力增加等多因素的影响。

虹膜睫状体炎继发性青光眼需进行全身性糖皮质激素及局部降眼压滴眼剂治疗, 病情恶化者需尽早实施激光虹膜切开, 严重者需行虹膜切除术。

若房角已发生大范围粘连可实施滤过手术。最近有学者报道其研究的VKH综合征患者中有15.8%伴发青光眼,主要通过药物控制眼压, 必要时用手术干预。

Iwao等通过对比101只葡萄膜炎伴青光眼与103只原发性开角型青光眼在进行小梁网切除术后联用丝裂霉素C治疗, 随访约2a后发现前者有效率是71%,后者有效率是90%。Shimizu等研究揭示了青光眼术后, 降低炎症发生率对于手术效果的重要性。

白内障是第二位常见并发症, 在VKH综合征中发生率最高达42%。白内障发生与慢性炎症及长期糖皮质激素治疗紧密相关。

Ganesh等通过对比发现相对于白内障囊外摘除术, 白内障超声乳化吸除术可使术后虹膜粘连及后发性白内障的发生几率大大降低。手术需在炎症控制后至少3mo进行, 且手术前后4~14d内需进行糖皮质激素治疗。

最近一项Meta分析研究表明, 人工晶状体可安全地运用于VKH综合征白内障手术治疗。

CNV的发生率在7%~15%, 易发生于黄斑中心凹, 造成严重视力丧失。其发生与慢性炎症及广泛RPE病变有关。口服糖皮质激素可减少CNV或视网膜下纤维化 (subretinal fibrosis, SF) 发生。

除糖皮质激素和免疫抑制剂外, 光动力疗法、玻璃体注射贝伐单抗或雷株单抗也可用于CNV治疗。此外, 抗-VEGF、激光光凝、手术去除等治疗方法也被应用于SF的治疗。

Mansour等应用贝伐单抗治疗有CNV的患者, 经2a随访后发现有6例顽固性CNV患者需接受系统性免疫抑制剂和反复抗-VEGF注射治疗。

黄斑囊样水肿 (cystoidmacular edema, CME) 应给予糖皮质激素抗炎治疗。近年来研究发现玻璃体注射曲安奈德可缓解CME。

Kuppermann等应用玻璃体注射地塞米松缓释药物治疗CME,结果发现患者视力有所提高。最近研究通过对比玻璃体注射曲安奈德与玻璃体注射双氯芬酸钠治疗CME, 结果发现前者疗效优于后者。

3 小结

综上所述, 早期正确诊断与及时标准化糖皮质激素治疗, 对患者预后极其重要。在具体情况下, 与其他非激素类药剂联用可达到更好的治疗效果。

但关于药物的试用方面, 有待大量多中心临床试验数据支撑。需注意的是早期正确诊断, 及时规范化治疗可增大痊愈几率, 从而提高患者生活质量。

参考文献：[1]黄果,杨培增.Vogt-小柳原田综合征的治疗进展[J].国际眼科杂志,2017,17(06)：1082-1086.