一家系2例遗传性压迫易感性神经病报道
遗传性压迫易感性神经病 (hereditary neuropathy with liability to pressure palsies, HNPP) 为一罕见的常染色体显性遗传周围神经病, 又称腊肠样神经病、家族性复发性多神经病。该病于1947年由荷兰学者de Jong首先报道[1]。
1材料与方法
1.1 病例资料
例1, 男, 18岁, 因反复发生肢体无力9年入院。患者于9岁和10岁时2次晨起后出现左侧小指、无名指伸直困难, 神经传导检查提示左正中和尺神经损害, 治疗半月后恢复正常。入院前7个月训练立正站立半小时后出现左侧上肢无力, 不能上抬, 休息3～4h后感左上肢力量明显恢复, 但较正常力量弱。
入院前5个月训练持枪2h后感右侧手部无力, 不能抓握枪, 休息后力量有恢复, 但未完全正常。此后患者感用力后双上肢无力现象再次出现, 表现为双手无力明显, 抓双杠时感抓握不紧, 休息后缓解, 但不能恢复到正常状态。病后不伴肢体麻木及双下肢无力。
家族中其父母及一个姐姐无临床发作病史, 其弟有一次俯桌睡觉2～3h后出现右侧无名指、小指不能伸展, 经针灸及休息后恢复正常。
入院查体:向左侧注视时可见持续细小水平眼震, 右侧注视时有间断的细小水平眼震, 余脑神经查体未见异常。双侧肱二头肌、肱桡肌肌力5-级, 右侧稍著;双侧肱三头肌力5-级, 右侧稍著;右侧伸腕力5-级, 双侧拇指外展力5-级, 双侧伸指力弱;桡、尺侧屈腕肌力正常;双侧握力下降, 右侧著;左侧拇趾背曲、左足背曲肌力 5-级;余肌群肌力5级。双侧小鱼际肌轻度肌萎缩。双侧拇指和第1、2掌骨间隙背面痛觉减退;左足背痛觉减退, 左小腿外侧痛觉减退, 左足趾关节位置觉、运动觉减退, 其余感觉检查正常。双上肢腱反射减弱, 双下肢腱反射正常。无病理反射。未触及粗大的周围神经。
查血糖、红细胞沉降速率、甲状腺功能、肝肾功能均正常, 多种自身抗体检测阴性;肌酶谱检查肌酸激酶为1 008.2U/L (正常值:2～200U/L) , 余正常。VEP正常;BAEP检查右侧正常, 左侧1、3波潜伏期略延长。双胫神经SEP未见特征性改变。脑脊液常规及生化检查均正常。
例2, 男, 48岁, 为例1父亲。无肢体无力及麻木史。神经系统查体:左侧腓总神经支配区肌群轻度力弱, 无感觉障碍, 双侧上下肢腱反射减弱, 其余神经系统检查无阳性发现。
1.2 方法
神经传导测定使用表面电极及常规方法。采用解放军总医院神经内科的正常值。分别测定正中神经、尺神经、胫神经及腓总神经的远端运动潜伏期 (distal motor latency, DML) 及运动传导速度 (motor conduction velocity, MCV) 。部分神经的MCV行经跨嵌压部位分段测定。尺神经MCV:肘上5cm-肘下5cm、肘下5cm-腕。腓总神经MCV:腓骨头上-腓骨头下、腓骨头下-踝。局部MCV减慢标准:局部MCV较远端MCV慢10m/s以上。感觉神经传导速度测定正中神经、桡神经、尺神经和腓肠神经。
例1局麻下行腓肠神经活检。取0.5cm×0.5cm×1cm腓肠神经用2%戊二醛固定, 标本常规电镜包埋后行半薄切片, 甲苯胺蓝染色, 光镜下观察组织结构并定位, 然后行超薄切片, 锇酸染色, 用日立7000型透射电镜观察。
2结果
2.1 神经传导结果
2例均行详细的周围神经传导检查, 未发现神经传导阻滞。从表1～4的结果中可以看出, 2例上下肢均存在广泛的运动及感觉神经传导速度减慢, 特别是4侧正中神经的跨腕感觉传导速度均减慢, DML均延长, 提示正中神经在腕管内受损;4侧尺神经肘上-肘下MCV明显减慢, 而远端MCV及DML正常, 提示尺神经在肘管区受损;电生理上为腕管及肘管综合征的表现。
表1 上肢各运动神经分段传导速度 (m/s)
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病例 |
正中神经 |
尺神经 |
桡神经 |
|||||||
|
腋-肘 |
肘-腕 |
腋-肘上 |
肘上-肘下 |
肘下-腕 |
Erb’s-上臂 |
上臂-肘 |
||||
|
例1 |
左 |
61.3 |
55.0 |
57.1 |
34.8 |
55.5 |
- |
58.6 |
||
|
右 |
60.5 |
53.6 |
56.8 |
42.8 |
57.6 |
- |
- |
|||
|
例2 |
左 |
50.9 |
47.8 |
51.6 |
38.4 |
57.1 |
78.9 |
60.0 |
||
|
右 |
65.0 |
44.8 |
69.5 |
34.8 |
48.4 |
83.3 |
60.0 |
|||
注:上肢各运动神经传导速度正常值均为50m/s以上
表2 下肢各运动神经分段传导速度 (m/s)
|
病例 |
胫神经 |
腓总神经 |
||||
|
腓骨头上-腓骨头下 |
腓骨头下-踝 |
腓骨头上-腓骨头下 |
腓骨头下-踝 |
|||
|
例1 |
左 |
38.6 |
32.3 |
40.0 |
39.4 |
|
|
右 |
42.5 |
38.3 |
40.0 |
37.8 |
||
|
例2 |
左 |
41.6 |
39.7 |
31.2 |
34.2 |
|
|
右 |
40.0 |
37.2 |
40.0 |
39.3 |
||
注:正常值胫神经40m/s以上, 腓总神经45m/s以上
表3 各神经远端运动潜伏期 (ms)
|
病例 |
正中神经 |
尺神经 |
胫神经 |
腓总神经 |
|
|
例1 |
左 |
5.3 |
2.8 |
5.4 |
5.5 |
|
右 |
5.7 |
3.5 |
6.7 |
5.3 |
|
|
例2 |
左 |
5.5 |
3.8 |
6.0 |
5.7 |
|
右 |
6.1 |
4.0 |
5.3 |
6.5 |
|
|
正常值(x⎯⎯±s)(x¯±s) |
3.63±0.56 |
3.07±0.6 |
4.82±0.95 |
4.5±0.7 |
|
注:大于x⎯⎯±2sx¯±2s为延长
表4 各感觉神经传导速度 (m/s)
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病例 |
正中神经 |
尺神经 |
桡神经 |
腓肠神经 |
|
|
例1 |
左 |
37.5 |
36.1 |
34.4 |
未引出 |
|
右 |
35.7 |
50.0 |
27.7 |
未引出 |
|
|
例2 |
左 |
38.6 |
35.0 |
未引出 |
未引出 |
|
右 |
43.5 |
40.0 |
未引出 |
未引出 |
注:上下肢感觉神经传导速度正常值均为50m/s以上
2.2 腓肠神经活检结果
例1行腓肠神经活检。半薄切片示神经纤维数量未见减少, 神经纤维髓鞘肿胀明显, 结构不清。未见明显坏死及炎细胞浸润。血管大致正常。电镜可见大多数有髓纤维髓鞘增厚, 呈均匀电子密度, 髓鞘内及下有髓样体结构, 有的髓鞘向轴索内突出, 但轴索未见显变。无葱皮样改变。无髓纤维未见显变 (图1～4) 。
3讨论
HNPP为一罕见的遗传性周围神经病, 多于10～30岁发病, 亦有婴儿发病的报道[5]。临床特征表现为复发性、无痛性、局灶性单神经病或多神经病, 部分表现为缓慢进展性广泛性周围神经病而不易与腓骨肌萎缩症 (CMT) IA型区分。
局灶性神经病主要发生于常见的周围神经嵌压部位, 如腕部的腕管、肘部的尺神经沟以及膝部的腓骨头[6]。大多数病例为周围神经受到轻微的牵拉、压迫或外伤后出现该神经支配区域的麻木和肌无力。偶有雷诺现象[7]。
症状多于几天、几周或几个月内自行恢复, 少数可遗留部分永久性神经功能缺损。以感觉运动性神经病最多见, 纯感觉性或纯运动性神经病较少见[8]。少数患者可无临床症状, 但查体可发现某些周围神经支配的肌群力弱, 腱反射减弱或消失, 神经传导检查可见周围神经受损征象。
少数患者可伴有面神经[9]、喉返神经[10]以及中枢神经系统[11]受累。亦有单纯累及臂丛神经的报道[12]。
本文例1为典型的HNPP表现, 例2临床虽无症状, 但查体发现有左侧腓总神经支配区肌群轻度力弱、双侧上下肢腱反射减弱的体征, 电生理检查提示广泛性神经受损, 另外, 例1的弟弟有一次受压后发生右侧尺神经麻痹的病史, 结合例1的腓肠神经活检所见可以确诊为一HNPP家系。
HNPP为一常染色体显性遗传病。1993年Chance等[13]研究发现其基因定位于17p11.2上, 为编码人类周围神经髓鞘蛋白22 (PMP-22) 的1.5Mb片段的大缺失, 与腓骨肌萎缩症IA型的基因定位相同, 但后者为基因重复。该病外显率很高, 约85%的HNPP患者有该大片段的缺失, 除1.5Mb片段的缺失外, 尚有不足1.5Mb缺失以及点突变的病例[14]。HNPP发病无明显性别差异, 发病年龄、发作次数、电生理及病理异常等方面与遗传来源无关。目前国内尚无HNPP遗传学方面研究的报道。
HNPP具有独特的电生理改变, 即特征性地表现为某些神经远端传导减慢, 多灶性周围神经嵌压部位传导减慢, 运动神经其他节段传导速度仅轻度减慢, 弥漫性感觉神经远端传导速度减慢, 而电生理的异常远比临床所见广泛得多, 即在临床无症状和体征的肢体也可发现神经传导异常[15]。
Gouider等[8]研究发现, HNPP家族成员中无论年龄大小及有否临床症状, 其正中神经DML均延长, 而MCV大多在40m/s以上;均有腓神经DML延长或MCV减慢;正中神经掌到腕周围感觉神经传导速度 (SCV) 均减慢。
作者认为, 如双侧正中神经DML延长、掌到腕SCV减慢以及腓神经DML延长或MCV减慢而家族史阳性, 则高度提示HNPP;如双侧正中神经DML及掌到腕SCV正常, 则可除外HNPP。本文中2例的神经传导结果完全符合Gouider等提出的上述标准, 并且证实4侧尺神经在肘管区受损, 同时所有感觉神经传导速度及胫神经远端MCV均减慢, 其神经电生理表现完全符合常见的、典型的HNPP。
HNPP特征性病理改变为位于郎飞结旁的局灶性髓鞘增厚, 电镜下见轴索正常, 而髓鞘板层层数增加, 间隔以正常的髓鞘区域, 形成腊肠样结构, 该表现被公认为该病具有诊断意义的病理学特征。本文例1腓肠神经活检电镜观察示部分有髓纤维髓鞘显著增厚, 有的纤维增厚的髓鞘向内凸将轴索分隔, 符合HNPP的病理表现。
由于该病临床症状相对较轻, 尤其是多数患者发病后症状可以自行缓解且不遗留任何功能障碍, 因而容易被患者或临床医师忽视, 加之临床相对罕见, 医师对该病的认识水平有限, 特别是忽视了对家族中亚临床者的检查, 这些可能是国内报道病例数少的原因。
一般诊断HNPP的依据为临床有反复发作性单神经或多神经病, 神经电生理检查发现广泛性神经传导异常, 周围神经病理有神经纤维腊肠样结构形成, 如有阳性家族史, 则诊断更为肯定。对疑诊病例可行基因分析确诊。如神经电生理检查提示广泛性神经传导异常且基因分析阳性, 则不必进行神经活检。临床上HNPP需与遗传性神经痛性肌萎缩、Charcot-Marie-Tooth病以及嵌压性神经病进行鉴别。
该病的急性发作具有自限性, 因而无须特殊治疗。此类患者及其直系亲属预防发作的关键为避免局部压迫、牵拉、重体力劳动及外伤等诱发因素。大部分患者预后良好。
参考文献
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文献出处：黄旭升,崔芳,陈朝晖,黄德晖,蒲传强.一家系2例遗传性压迫易感性神经病报道[J].解放军医学杂志,2004(06):539-542.