脑血管肌纤维发育不良3例报告
肌纤维发育不良 (Fibromuscular dysplasia, FMD) 是一种非炎症性、非动脉硬化性、阶段性及多灶性的血管病。该病多见于中年女性, 主要累及全身中、小动脉, 以肾动脉、颈内动脉颅外段和椎动脉多见。
主要表现为动脉狭窄和闭塞, 也可引起动脉瘤和夹层。其临床表现与受累动脉相关, 肾动脉受累可表现为肾性高血压, 颈动脉、椎动脉受累可表现为头痛、耳鸣、短暂性脑缺血发作或脑梗死等症状[1]。我院神经内科收治3例肌纤维发育不良伴颅内外血管病变患者, 报告于下:
1病例介绍
例1 男, 44岁, 因“突发左侧肢体无力1天”入院, 既往体健, 否认高血压、糖尿病、高血脂病史, 无烟酒嗜好。体格检查:左侧鼻唇沟变浅, 伸舌左偏, 左侧肌力2级, 双侧病理征阴性。实验室检查:血常规、生化全套、免疫指标、凝血功能均在正常范围。
头颅CT示:右侧基底节区大片状低密度影, 头颅MRI示右侧基底节区、额叶、岛叶斑片状异常信号, 拟诊为急性脑梗死。于2011年11月2日行全脑血管造影示:右侧颈内动脉C1段 (颈段) 管状狭窄, 最狭窄处约90%, 伴夹层动脉瘤形成 (图a) 。
于2011年11月16日在局部麻醉下行右侧颈内动脉支架成形术, 予以植入自膨支架2枚 (PROCISE 7mm×40mm 8mm×40mm) (图e) 。手术顺利, 支架贴壁良好, 未见明显残余狭窄, 夹层覆盖完全, 术后予以拜阿司匹林100mg, 氯吡格雷75mg, 阿托伐他汀钙片20mg口服治疗 (均为每天剂量) , 症状明显好转。
例2 男, 14岁, 因“头痛伴右侧肢体活动不利10天”入院, 否认高血压、糖尿病、高血脂病史, 无烟酒嗜好。体格检查:右侧鼻唇沟变浅, 右上肢肌力4级, 右下肢肌力5-级, 右侧巴氏征阳性。实验室检查:血常规、生化全套、免疫指标、凝血功能均在正常范围。
头颅MRI示:左侧额、颞、顶叶及基底节区急性脑梗死。
于2012年4月18日行全脑血管造影示:左侧颈内动脉C1段串珠样改变, C6段至大脑中动脉M1段不均匀充盈缺损 (图b) 。
治疗:考虑患者合并血栓形成及部分血管再通未行支架植入术, 予以依诺低分子肝素4000u/a皮下注射1/日, 抗凝治疗10天后改为拜阿司匹林片100mg口服治疗, 患者症状明显好转。
例3 男, 40岁, 因“进行性左侧肢体无力1天”入院, 否认高血压、糖尿病、高血脂病史, 吸烟20余年, 平均每日20支。体格检查:左侧鼻唇沟变浅, 伸舌左偏, 左侧肌力3级, 左侧肌张力减退, 双侧病理征阴性。
实验室检查:血常规、生化全套、免疫指标、凝血功能均在正常范围。
头颅MRI示:右侧额、颞、顶叶及顶枕交界处半卵圆中心、侧脑室旁、基底节、扣带回区域多发急性期梗死。
于2012年6月13日行全脑血管造影示:右侧颈内动脉C1段动脉夹层 (图c) , 左侧椎动脉V1～V2段动脉憩室形成伴夹层 (图d) 。2012年6月27日在局部麻醉下于右侧颈内动脉C1段植入自膨支架2枚 (PROCISE 9mm×40mm 8mm×30mm) (图f) , 左侧椎动脉夹层处植入球扩支架1枚 (INVATEC 4mm×19mm) (图g) , 支架贴壁良好, 未见明显残余狭窄, 夹层覆盖完全, 术后予以拜阿司匹林100mg, 氯吡格雷75mg, 阿托伐他汀钙片20mg口服治疗, 症状明显好转。
2讨论
FMD是一种病因未明的可累及颅内外中小动脉壁各层结构的非炎性、非动脉硬化性动脉血管病。全身大部分动脉均可受累, 其中肾动脉最为常见, 颅内外血管则主要影响颈内动脉, 约占95%, 通常为双侧同时受累 (60%～85%) , 椎动脉FMD较少见, 且一般同时合并颈内动脉FMD。Moya研究中心25年内解剖20244例尸体后只发现4例合并有颈动脉或椎动脉FMD, 发病率仅为0.02%, 明显低于肾动脉FMD。
有文献报道部分肾动脉FMD合并有颈内动脉或椎动脉FMD, Stanley等曾报道196肾动脉FMD患者中9%合并有颈内动脉或椎动脉FMD[2]。本文的3例患者均常规行双侧肾动脉造影, 双侧肾动脉均未见明显异常。
脑血管FMD患者可无任何临床症状, 也可有非特异性表现, 如:头晕、头痛、耳鸣、听力下降等;如累及颈动脉、椎动脉的FMD可表现为短暂性脑缺血发作 (TIA) 、黑朦、偏瘫、颅神经麻痹、Horner综合征等[3]。
本研究的3例患者均合并一侧肢体偏瘫、同侧中枢性面瘫, 1例患者合并有头痛, 均表现为前循环症状, 无明显后循环受累表现。临床研究发现约半数脑血管FMD患者合并有动脉瘤。在对18项研究的615例颈内动脉或椎动脉FMD的Meta分析发现颅内动脉瘤的发病率为22%, 如果排除蛛网膜下腔出血, 颅内动脉瘤的发病率为 (7.3±2.0) %。其他类似研究报道颅内动脉瘤的发病率为22%～55%[2]。
FMD的病因仍不明确, 目前提出的相关理论主要包括环境因素 (烟草、雌激素等) 及遗传因素。FMD男女比例为1∶9[4], 一些学者认为FMD的发病率与雌激素水平相关, 然而, Sang等却发现无论是口服避孕药还是妊娠均无增加FMD发病率的风险。小样本量的临床对照研究发现FMD的发病与吸烟相关[5]。
Mettinge和Ericson通过对37位FMD患者的谱系调查分析, 认为FMD为显性遗传性疾病[2]。Rushton等调查了20例FMD患者谱系后发现60%为显性遗传, 40%为基因突变。Perdu等人报道FMD患者的一级亲属中11%合并有FMD[6], 由于关于FMD患者一级亲属的大样本量相关分析尚未提出, 我们还不能肯定FMD与遗传的相关性。本文的3例患者均为男性, 一级亲属中均无FMD患者, 与激素水平及遗传因素无明显相关性, 1例患者既往有吸烟史, 其病因, 考虑可能与烟草相关。
FMD的明确诊断需要依据病理学结果, 主要特点为平滑肌细胞和成纤维细胞变性及胶原合成增加, 病变可累及各层结构, 多呈阶段性分布。
依据所累及血管肌层的不同分为3型: (1) 内膜纤维组织形成; (2) 中膜纤维组织形成; (3) 外膜纤维组织形成。由于缺乏病理学检查资料, 临床诊断FMD多依靠影像学检查, 而血管造影是诊断FMD的影像学金标准。FMD脑血管造影主要表现为以下3型[1]:Ⅰ型:被累及的血管腔狭窄与扩张交替出现, 形成典型的串珠样, 是中膜FMD特征性改变, 该型最为常见;Ⅱ型:长段管状狭窄, 多见于内膜FMD, 应与颈动脉夹层、大动脉炎、先天性颈内动脉发育不良及占位病变压迫所致颈动脉狭窄相鉴别;Ⅲ型:损害集中在血管壁的一侧, 逐渐扩大后演变为囊状动脉瘤, 以外膜FMD多见。
超过20%的患者表现为混合型狭窄。本文的3例患者中有1例为典型串珠样改变, 推测为中膜纤维增生型, 2例为弥漫性狭窄合并夹层动脉瘤, 考虑为内膜纤维增生型FMD。该3例患者影像学特点均表现为多灶型FMD。
由于FMD的自然史及病理标本获得相对困难, 目前FMD的治疗无统一的评价标准, 常规采用抗血小板聚集治疗 (阿司匹林81mg/日口服) [7], 但合并有动脉瘤形成的患者, 需慎用抗血小板聚集药物。对于无症状性患者, 通常不考虑抗凝治疗。手术治疗方案主要包括动脉内膜切除术、PTA (单纯球囊成形术) 及血管内支架成形术。动脉内膜切除术不适合动脉的夹层病变及接近颅底或颅内的病变。
对于血管狭窄的症状性FMD患者建议行PTA, 对于持续性狭窄、夹层、PTA术后再狭窄患者建议行血管内支架成形术。但目前尚无充足的循证学依据支持上述治疗方案。血管内支架成形术是为微创、适合于危重患者、阻断血流时间短、可以治疗颅底及颅内血管病变等优点, 被认为是治疗症状反复出现的FMD患者的可行方法, 尤其是经药物治疗后仍存在血流动力学障碍的患者, 目前已有个案报道及小样本量研究。
Zhu等[8]曾报道1例联合弹簧圈栓塞和支架植入治疗FMD引起的颈内动脉海绵窦瘘病例。洪波等[9]选取2个球扩支架, 1个自膨支架治疗1例FMD患者颈内动脉管状狭窄。本文中2例患者合并颈内动脉夹层动脉瘤, 病变较长, 分别予以植入2枚自膨支架, 2枚支架前后部分重叠, 避免了狭窄的遗漏, 1例患者合并椎动脉夹层动脉瘤, 予以植入球扩支架1枚, 支架贴壁良好, 夹层覆盖完全, 血管狭窄得以重建, 血流动力学多项指标得到明显改善。2例患者出院时及3个月随访发现症状明显好转。
FMD是一类少见疾病, 虽然总体预后良好, 但已被证明在全身各动脉血管床均可发生, 理论上应当存在相当数量的脑血管FMD患者, 但国内目前报道病例相对较少。笔者认为一方面是因为FMD伴脑血管病变发生率相对较低;一方面是部分非症状性患者未被发现;另一方面是对本病认识不足, 大量病例的流失。随着对本病认识的加深及脑血管造影技术的普及, 本病逐渐受到临床医师的重视, 尤其是无明显脑血管病高危因素的中青年卒中患者。而血管内支架成形术是治疗FMD的一种良好手段, 本研究中的2例患者短期随访结果也验证了这一思路, 但FMD的具体治疗方案仍需要长期的随访及大样本量的临床研究。
参考文献
[1]Olin JW, Froehlich J, Gu X, et al.The United States Registry for Fibro－muscular dysplasia Results in the First 447 Patients[J].Circulation, 2012, 125 (25) :3182-3190.
[2]TouzéE, Oppenheim C, Trystram D, et al.Fibromuscular dysplasia of cervical and intracranial arteries[J].Int J Stroke, 2010, 5 (4) :296-305.
[3]张小飞, 陈康宁, 胡俊, 等.颈动脉肌纤维发育不良1例[J].第三军医大学学报, 2011, 20:2197-2201.
[4]Olin JW, Pierce M.Contemporary management of fibromuscular dysplasia[J].Curr Opin Cardiol, 2008, 23 (6) :527-36.
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[6]Perdu J, Boutouyrie P, Bourgain C, et al.Inheritance of arterial lesions in renal fibromuscular dysplasia[J].JHumHypertens, 2007, 21 (5) :393-400.
[7]Shea KJ, Hoang JK, Smith EC.Ischemic stroke because of intracranial f－i bromuscular dysplasia[J].Pediatr Neurol, 2011, 44 (3) :214-217.
[8]Zhu YQ, Li MH, Fang C, et al.Combined coil embolism and stent graft implantation in the treatment of carotid－cavernous sinus fistula associated with fibromuscular dysplasia[J].Eur J Radiol Extra, 2010, 76 (3) :87-89.
[9]洪波, 刘建民, 许奕, 等.联合应用多种血管内支架治疗肌纤维发育不良性颈内动脉狭窄[J].第二军医大学学报, 2002, 23 (12) :1319-1321.
文献出处：夏文卿,牛国忠,卜香叶,唐波,殷聪国,蒋琳,来青.脑血管肌纤维发育不良3例报告[J].心脑血管病防治,2013,13(01):69-72.