中医经方 ▎中医治疗慢性支气管炎
原创 苏克雷 中国社区医师杂志 2015-10-16
慢性支气管炎(以下简称慢支)，是指由于感染或非感染因素引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床表现以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为主要特征，每年累积或持续≥3个月，并至少连续＞2年，排除其他引起慢性咳嗽的病因。本病属中医学“咳嗽”“痰饮”“喘证”等范畴。中医学认为，本病的发生多因身体虚弱或久病体虚，痰浊内阻，复感外邪所致。本病病情多为虚实夹杂，本虚标实。虚实夹杂也意味着其虚实之间可以互为因果，致使病情逐年加剧，发作频繁，造成恶性循环。其病位在肺，与脾、肾、心等密切相关。古代医家认为慢支发病具有轻重缓急的特点，对其诊治主要以辨治咳喘的外感内伤和新久虚实为要点。随着现代医学对慢支本质的认识不断加深，中医对慢支的辨证论治研究逐步形成了分期分型的辨治思路，即在西医学对慢支的分期(急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期)基础上进行辨治，其实质与传统中医辨外感内伤，新久虚实，兼顾邪正是一致的。急性发作期是指在1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“痰”“喘”等症状任何一项明显加剧。中医学认为在急性发作期，大多由于外邪犯肺、肺失清肃而引起发病，该期的咳嗽多由外感引起，以实证居多，治疗以祛邪为主。症见咳嗽声重，气急，咳痰稀薄，色白。外加风寒表证如咽痒，恶寒无汗，头痛，肢体酸楚，鼻塞，流清涕，口不渴，舌淡红，苔薄白，脉浮或浮紧。若患者以咳嗽、咳稀痰、咽喉干痒为主，表寒症状不明显，以杏苏散为主方。若恶寒、头痛等表寒症状偏盛，以三拗汤为主方，加荆芥、防风、苏叶以疏风解表。若咽痒明显，咳嗽较重，加金沸草散以及僵蚕、蝉衣以祛风止痒，解痉止咳。寒痰较重，痰黏白如沫，畏寒背冷，可加白附子、白芥子温肺化饮。若咳逆气急，痰多胸闷，食少难消，加三子养亲汤以化痰降气消食。若兼夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加二陈汤以燥湿化痰。若风寒尚未解除，又入内化热者，尤其是发病后接受抗生素或输液治疗无效者，此属外寒内热，可将杏苏散去茯苓，加黄芩、桑白皮、麦门冬组成杏苏饮(《医宗金鉴》)以解表清里。若经服解表宣肺药后咳嗽仍不止者，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺，或用止嗽散治之。若患者素有寒饮伏肺，又复感风寒，咳嗽上气，痰液清稀，色白量多，呈泡沫样，方用小青龙汤加减以解表散寒，温肺化饮。症见咳嗽频剧，咳痰不爽，痰黏稠或黄稠，外加风热表现如咽痛喉燥，鼻流黄涕，口渴，身热汗出，头痛身楚，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数或浮滑。若为风热重证，痰涕俱浓稠，甚则痰绿稠，伴有气喘，加用麻杏石甘汤以清热止咳、平喘。发热明显者(体温＞38.5℃)，身热较著，口渴喜饮，加生石膏、知母、黄芩。若痰热伤津，咽燥口干，舌红少津，加南北沙参、天花粉、芦根以清热生津。若热伤肺络，咯血伴有轻度胸痛，可用清络饮治之。夏令兼有暑湿者，加六一散或鸡苏散清解暑。此型在夏秋之交多见。症见干咳喉痒，连声作呛，无痰或痰少而黏，不易咳出，鼻干咽燥，或痰中带血丝，甚则胸痛。初起或伴鼻塞，头痛，微恶风寒，发热或不发热等表证。舌红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。若燥证与风寒并见，出现干咳、少痰或无痰，鼻干咽燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，苔薄白而干等症，方用杏苏散。若燥热伤津较甚，干咳，舌干红少苔，可用沙参麦冬汤。若患者年老素体阴虚，复感燥邪，见干咳，烦热口渴，大便偏干，可用清燥救肺汤治之。若肺络受损，痰中带血，可加白茅根、侧柏炭、蒲黄炭。若白天不咳或咳嗽比较轻微，夜间加重，顽固不愈者，可用千金苇茎汤。外邪入里，卫表已无外邪，仅有痰热壅阻肺气，表现为咳喘气促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，痰稠不爽，或有热腥味，或痰中带血，胸胁胀满，咳时引痛，面赤咽干，或有身热，口干喜饮，尿黄便秘，舌红苔黄腻，脉象滑数。选方：可用清金化痰汤以清热化痰肃肺，亦可配合使用鲜竹沥水。风寒表证未解，转而入里，痰热壅肺，抑或患者素有痰热，突感风寒，发为风寒束表，内有痰热，此为寒包火证，特征为身痛无汗，用麻杏石甘汤，麻黄剂量可加大。若肺热重，痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、冬瓜子、薏苡仁等清热化痰。若肺热伤津，口干，舌红少津，可用泻白散加北沙参、天冬、天花粉等养阴生津之品。若咳嗽痰中带血，或鼻出血，要考虑肺热炽盛，伤及营血，可用犀角地黄汤或羚羊清肺丸。症见咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多色白而黏腻或稠厚成块，受寒后咳痰增多，痰出咳平，每于晨起或受寒后咳重痰多，进甘甜、油腻食物加重，胸脘作闷，口黏不渴，食少纳呆，乏力体倦，大便偏溏，舌苔白腻，或边有齿痕，脉象濡滑。选方：二陈汤合三子养亲汤加减以燥湿化痰，降气止咳。其中二陈汤为燥湿化痰的基础方。而三子养亲汤有降气消积的作用。痰湿重者，重用半夏、陈皮，亦可加车前子。脾为生痰之源，鉴于痰湿蕴肺证多与脾虚相关，在此可配合四君子汤或六君子汤以加强健脾益气之功。若纳少，食物消化减弱，可加炒谷麦芽、山楂、神曲之品。慢性迁延期是指有不同程度的“咳”“痰”“喘”等症状迁延＞1个月者。中医学认为，此期在肺气受损的基础上，可进一步损及脾、肾，甚至影响心脏功能。进入此期，患者正气开始亏损，病理变化多因虚致实，属本虚标实，虚实夹杂。由此导致的虚实夹杂，其治则当补虚和祛邪相结合。症见咳嗽气短，气怯声低，咳嗽反复发作，喉中或有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗怕风，神疲倦怠，易于感冒，纳差，胸脘痞闷，大便溏薄，舌苔薄白或薄白腻，舌质胖边有齿痕，脉细弱。选方：治宜益气补中，理气燥湿化痰。方选六君子汤合补肺汤加减。胃脘痞闷，食欲不振者，可加砂仁、白蔻仁等醒脾和胃。咳喘痰多，短气，动则尤甚，胸膈满闷，或腰膝酸软，或肢体水肿，舌苔白薄或白腻，脉弦滑。选方：上实指痰涎上壅于肺而失于肃降，下虚指肾阳不足于下而失于纳气。治宜温肾纳气，祛痰降逆。方用苏子降气汤加减。临床缓解期是指经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量痰液，持续＞2个月者。中医学认为，此期多见肺、脾、肾虚损，或夹杂痰瘀作祟，治疗上以扶正固本为主，辅以祛邪。症见咳嗽气短，声低乏力，多为连声咳，每遇风寒则咳嗽气喘发作或加重，咳黏液痰，量常较多。神疲倦怠，伴目眩心悸，食欲不振，饭后腹胀，面容虚肿，大便溏薄。舌质淡或胖，边有齿痕，苔白或白厚腻，脉濡或滑。选方：治宜补肺健脾，益气固表。方用苓桂术甘汤合甘草干姜汤加减。苓桂术甘汤以脾阳虚为主，甘草干姜汤以肺阳虚为主，当然也可合玉屏风散。兼神疲乏力、便溏者，可加党参、黄芪等增强补脾益气之功。偏阳虚者，咳喘气促，呼多吸少，动则尤甚，痰稀色白，畏寒肢冷，腰膝酸冷，苔白滑，脉细无力。偏阴虚者，干咳无痰或少痰，不易咳出，口干咽燥，午后颧红，潮热盗汗，五心烦热，腰酸耳鸣，咽干口燥，舌红少津或苔光剥，脉细数。选方：治宜补肾纳气平喘。偏阳虚者，方选金匮肾气丸合参蛤散加减。偏阴虚者，方选七味都气丸合生脉散加减。若干咳，口干咽燥，神疲消瘦，肺阴亏耗明显，可用沙参麦冬汤。
