眼科临床案例：春季卡他性角结膜炎
春季卡他性角结膜炎
一、病历资料
1. 现病史
患者，男性，11岁，因“反复双眼眼红眼痒3年，右眼畏光，视物模糊1周”。3年前无明显诱因下出现双眼眼红，眼痒症状明显，揉眼后无缓解，伴畏光，流泪等不适，有黏性分泌物、无视力下降，曾于当地医院就诊，诊断为“过敏性结膜炎”，予抗过敏眼水点眼，症状稍缓解，此后仍反复发作，有一定的季节性，春夏季发作频繁，秋冬季较少，发病后予抗过敏眼水尚能部分控制症状。1周前，自觉右眼视力下降，畏光加重，有明显的眼部刺激症状，今为求进一步诊治来我院门诊。
2.既往史
其他过敏性病史：有过敏性鼻炎病史3年，平素使用布地奈德喷雾剂控制症状。
家族史：父亲有过敏性结膜炎和过敏性鼻炎病史
用药史：眼部用药见现病史，否认全身用药
外伤手术史：否认
过敏史：有过敏体质，具体过敏原未检测
3.体格检查
眼科专科检查如表1-2所示。
4.实验室及影像学检查或特殊检查
。 过敏原皮肤点刺检测：屋尘螨、粉尘螨均为强阳性（见图2-5）。
二、诊治经过
3年前患者因双眼眼红眼痒，于当地医院就诊，拟“双眼过敏性结膜炎”予肥大细胞稳定剂“色甘酸钠滴眼液”，抗组胺眼水“帕坦洛滴眼液”，用药后症状稍好转，此后仍反复发作，有一定的季节性，春季发作频繁，秋冬季较少发作，起病后予抗过敏眼水尚能部分控制症状。1周前，自觉右眼视力下降，畏光加重，有明显的眼部刺激症状，为求进一步诊治来我院门诊。
根据眼科专科检查和辅助检查，初步诊断为“双眼春季卡他性角结膜炎”，给予免疫抑制剂治疗：
①他克莫司滴眼液ou bid，思然眼水ou tid，
②2周眼科随访复查。
三、病例分析
1.病史特点或术前小结
1）病史询问：
（1）发作频率：多长时间发生一次眼红眼痒？
（2）发生时间：什么季节容易发生眼红眼痒？
（3）缓解因素：有什么情况可以使眼痒缓解吗？
（4）持续时间：眼痒出现多长时间？
（5）眼痒程度：是可耐受的痒还是奇痒？
（6）环境因素：是否到特定的环境下就容易出现眼红眼痒？
2）眼部以外其他过敏情况：除了反复眼红眼痒的眼部过敏症状外患者主诉有伴发过敏性鼻炎病史，说明患者有明确的过敏体质，并且其父亲也有过敏性结膜炎和鼻炎病史，这对于患者过敏性结膜炎的诊断有重要提示作用。
2.诊断与诊断依据
（1）双眼反复眼红眼痒3年，属于慢性。
（2）发病有明显的季节性，春夏季明显。
（3）症状：奇痒和畏光，眼刺激症状明显。
（4）体征：乳头增生、胶样隆起、盾形溃疡。
（5）父亲及本人有过敏性体质。
（6）过敏原皮肤点刺检测发现屋尘螨和粉尘螨强阳性。
基于以上几点分析：初步诊断为春季卡他性角结膜炎。
3.鉴别诊断
四、处理方案及基本原则
本病治疗的基本原则是避免过敏原、药物控制，缓解症状，谨防角膜病变
1.避免刺激因素
行过敏原检测，明确过敏原后尽可能的避免接触。有针对性的进行脱敏治疗，如尘螨制剂舌下含服，但往往脱敏周期较长，患者较难坚持。
2.局部用药
（1）在高发季节开始前预防性用药，持续使用2-3周，可以考虑使用肥大细胞稳定剂，如色甘酸纳或吡嘧司特钾滴眼液。
（2）轻中度的患者可使用抗组胺药物如：埃美丁或帕坦洛；亦可加用非甾体类抗炎药物如：普拉洛芬或双氯芬酸钠滴眼液。
（3）对于病情严重的患者可以滴用激素类药物，如：氟米龙，地塞米松等眼药水。激素类药物应在医生指导下应用，避免长期使用，使用期间应监测眼压。对于病情迁延难治的患者可使用环孢素眼药水或者他克莫司眼药水。
（4）若出现盾形溃疡时，需要加用局部类固醇消除炎症以及局部抗生素预防感染；对于刺激症状明显的大龄患者可以考虑治疗性角膜接触镜，促进溃疡愈合。
五、要点与讨论
1.春季卡他性角结膜炎的特征性体征
（1）睑结膜乳头增生：在充血的睑结膜上出现大小不一的扁平乳头增生，成镶嵌状排列，形如铺路石子或剥皮石榴的典型外观。
（2）盾形溃疡：春季卡他性角结膜炎引起的角膜溃疡往往位于上方角膜，呈现为边界清晰的无菌性灰白色浸润，形如盾牌，因此得名，学者认为可能和上睑结膜巨大乳头长期摩擦有一定关联。
（3）Horner-Trantas斑：往往位于角膜缘，呈现灰白色的隆起的校样病灶，是由嗜酸性粒细胞聚集构成的。多见于角膜缘型。（见图2-6）
2.相关辅助检查的意义
过敏原检测：可以明确引起患者过敏的物质，有助于明确诊断。
3.春季卡他性角结膜炎的引起的角膜并发症
在热带地区，7％～50％的春季性结膜炎患者可出现不同程度的角膜并发症。包括角膜的盾形溃疡，角膜新生血管、角膜基质炎、顽固性的上皮缺损、结膜上皮长入等，后四者被认为是由于长期的免疫损伤造成角膜缘干细胞的缺乏引起。
六、思考题
1.通过本案例的分析你对春季卡他性角结膜炎病例分析的过程与规范有何体会？ 2.通过本案例的分析你对春季卡他性角结膜炎的诊疗认识有哪几方面的提高？ 3.通过本案例的分析你对春季卡他性角结膜炎用药有什么认识，如何确保医疗安全？