从这里读懂她——性激素解读实例（临床病例分析）

在妇科内分泌疾病的诊治过程中，性激素化验单的解读是一项关键的临床能力。性激素的化验单和其他的临床检验有几个明显的区别：首先就是性激素随着女性月经生理的变化会发生相应的改变。其次由于它们都是很微量的激素，所以不同厂商生产的检测设备的会使用不同的单位，也会得出不同的正常值。各项激素的正常值（参考值）不是用来判断激素是否“正常”。由于女性的月经周期包括卵泡期，排卵期和黄体期，我们根据这些激素的值和相应期别的正常值来对照，可以判断这个女性处于何种时期。最后一个特点就是这些激素之间互相会产生明显的影响关系，包括正反馈和负反馈。我们通常说的性激素 6 项包括：卵泡刺激素（FSH），黄体生成素（LH），泌乳素（PRL），这三种激素是垂体分泌的，另外还包括雌二醇，孕酮和睾酮，这三种激素主要是由卵巢分泌的。其中最重要的关系就是雌激素和垂体分泌的卵泡刺激素和黄体生成素之间的负反馈和正反馈作用（如图 1）。通常情况下，雌激素对于垂体分泌的卵泡刺激素和黄体生成素是负反馈的，这是多数情况下的主要关系。但是在特定情况下会发生正反馈，这种情况仅仅出现在月经中期，排卵前的很短一段时间内。

图1. 垂体、卵巢性激素的相互作用各种性激素的变化规律通常情况下雌激素只能由卵巢中的卵泡或者黄体来分泌。雌激素在卵泡期随着卵泡的增大逐渐增加。排卵后有一个轻微的下降，而随着黄体的形成，有一个再次的升高，所以在正常的月经周期中雌激素水平呈现为双峰状的曲线（如图 2）。

图2. 月经周期中雌激素变化规律而正常情况下，孕激素只能由黄体来分泌，所以只有在卵泡排卵之后形成黄体孕激素才会升高（如图 3）。

图3.月经周期中孕激素变化规律卵泡刺激素和黄体生成素，通常情况下仅仅在卵泡发育到一定大小之后，由于雌激素的升高，出现正反馈，在排卵之前出现一个明显的高峰（如图 4）。

图4.月经周期中卵泡刺激素变化规律通常情况下泌乳素和睾酮没有明显的波动，所以在月经周期的任何时间都是类似的。抽血时机通常情况下我们给女性进行性激素 6 项的检查，希望是在一个基础状态下进行，这个基础状态指的是卵泡的早期，也就是说通常我们选择来月经的 2~5 天，如果这个患者是处于闭经的状态，可能数月没有来月经了，那么我们就可以直接进行性激素检查，不需要一定等到来月经再查。常见妇科内分泌疾病的性激素变化卵巢性闭经曾被称为卵巢早衰，由于卵巢内卵泡耗竭，导致雌激素的长期分泌减少，由于雌激素的负反馈消失，使垂体分泌的卵泡刺激素和黄体生成素量增加，所以就会导致血中卵泡刺激素明显升高，雌激素降低。垂体下丘脑性闭经卵泡刺激素和黄体生成素是卵巢的上位激素，垂体分泌这两种激素来控制卵巢的功能。如果垂体出现某些疾病，不能分泌这两种激素，血中的这两种激素会明显降低，同时卵巢中没有相应的卵泡发育，雌孕激素也处于一个较低的水平，患者会出现闭经。高泌乳素血症泌乳素是由垂体前叶分泌的，如果垂体前叶的功能出现异常或者存在微腺瘤，可能会分泌异常增多的泌乳素。这些异常增多的泌乳素导致垂体不能按照生理规律分泌卵泡刺激素和黄体生成素，从而导致失去正常的、规律性的卵巢活动，患者进而出现闭经。多囊卵巢综合症这是一类异质性的疾病，患者表现多种多样，但是通常都存在比较明显的高雄激素表现，包括痤疮多毛。另外，血液中睾酮的水平有一定程度的升高。看到这里，是不是跃跃欲试，想要读几个化验单练练手了呢？别急，看下面性激素化验单的分析步骤和方法分析性激素化验单的时候，我们可以按照这样的分析顺序来进行：详细地询问病史，包括和月经、妊娠相关的病史了解这个患者的月经情况，取血的时间、距离上次月经的时间如果有可能，最好在抽血的当天进行一下超声检查，我们能够了解她卵巢中卵泡的情况或者黄体的情况。先搞清楚这张化验单各个项目的单位。因为每家医院的单位可能会不同，可能要进行相应的换算。然后再去看化验单的数值，先看雌激素和孕激素的值。根据雌激素和孕激素的值来思考此时卵巢处于什么状态，是黄体期还是卵泡期？再根据卵巢的状态来推断垂体应该处于什么状态？在这个雌激素和孕激素的水平下，卵泡刺激素和黄体生成素是应该高，正常，还是应该低？再根据这些判断的结果来对照化验单中的卵泡刺激素和黄体生成素。是不是符合我们的推测？如果不符合，是哪一个器官出现了问题？最后看泌乳素和睾酮是否升高。附 6 种性激素的参考值：项目正常女性参考值早卵泡期绝经期雌激素E2 (pg/ml)14.48～54.65<17.541 pg/ ml E2＝ 3.67 pmol/L E2项目正常女性参考值早卵泡期中黄体期绝经期孕激素P  (ng/ml)<0.5115.70～23.38<0.771 ng/ml P＝ 3.18 nmol/L P项目正常女性参考值早卵泡期绝经期睾酮T (ng/ml)<0.49<0.261 ng/ml T＝ 3.47 nmol/L T项目正常女性参考值早卵泡期中黄体期绝经期泌乳素PRL (ng/ml)<30.31—<33.831 ng/ml PRL＝ 21 uIU/mL PRL项目正常女性参考值早卵泡期绝经期卵泡刺激素FSH (IU/L)5.40～9.63>44.36黄体生成素LH (IU/L)1.07～4.30>12.87临床病例分析临床病例 129 岁，因不育 2 年就诊14 岁初潮，2~4 个月一次，量正常160 cm，72 kg颈部黑棘皮征面部痤疮明显项目数值单位FSH6.8IU/LLH11.5IU/LPRL21.9ng/mlE249pg/mlP0.5ng/mlT0.9ng/ml首先我们了解到患者的病史中有比较明确的不育，月经稀发，高雄激素的表现。另外这个患者抽血的时间距离上一次月经接近三个月。我们先关注一下这张化验单的各个单位。然后我们再看雌激素和孕激素的值，可以发现她的雌激素（49 pg/ml）不是太高，孕激素（0.5 ng/ml）也比较低，说明她处于一个卵泡期的基础状态。在这个基础状态下，卵泡刺激素和黄体生成素也应该是基础值，通常是在 5~10 IU/L 之间。实际上，我们看她的黄体生成素偏高。这是多囊卵巢综合征患者的一个常见表现。最后再看泌乳素和雄激素：泌乳素的值是正常的，而雄激素高于正常值。所以这个化验单提示她可能是一个多囊卵巢综合症的患者。临床病例 219 岁，停经 40 天既往月经规律高考结束后 1 个月超声：右卵巢无回声 2 cm，内膜 0.9 cm项目数值单位FSH3.3IU/LLH2.8IU/LPRL8.6ng/mlE2187pg/mlP11.3ng/mlT0.2ng/ml同样我们先看病史，患者年轻女性，停经 40 天抽血。然后我们看她的超声结果，右卵巢有一个无回声，这个无回声可能是卵泡或者黄体，内膜 0.9 厘米，说明体内存在一定的雌激素水平。看化验单，我们关注了单位之后，再看它的雌激素和孕激素：雌激素 187 pg/ml，孕激素 11.3 ng/ml，都明显超过了卵泡期的正常值，达到了黄体期水平，说明她此时可能是一个黄体期。黄体分泌的雌激素和孕激素是比较高的。在黄体期的时候，卵泡刺激素和黄体生成素受到雌激素的负反馈抑制，会偏低。那么我们看她实际的化验单也确实符合这一个结果。最后看泌乳素和雄激素，正常。所以这个化验单提示，此患者目前处在一个黄体期的状态，再过几天就会自然来月经。临床病例 331 岁，停经 42 天既往月经不规律超声：左卵巢无回声 2.3 cm，内膜 1.1 cm项目数值单位FSH1.7IU/LLH1.3IU/LPRL59.9ng/mlE2567pg/mlP28.5ng/mlT0.4ng/ml这个患者的病史看是停经，做了超声发现卵巢无回声，2.3 厘米，内膜 1.1 厘米。化验单我们先关注了单位。我们再看它的雌激素和孕激素。雌激素 567 pg/ml，非常高，孕激素 28.5 ng/ml，也非常高，那么可能性是什么呢？说明她体内有一个功能非常好的黄体，在这种情况下最有可能的是妊娠黄体。在这么高的雌激素和孕激素的负反馈作用下，卵泡刺激素和黄体生成素会很低，实际情况，FSH 和 LH 确实很低。那么这个患者就有可能是处于一个早孕的状态，我们需要进一步做妊娠相应的检查。最后看泌乳素和雄激素，她的泌乳素偏高，这是妊娠期的一种生理表现。临床病例 434 岁，月经稀发 2 年，停经 2 月超声：内膜 0.3 cm项目数值单位FSH31.2IU/LLH29.1IU/LPRL18.6ng/mlE221pg/mlP0.5ng/mlT0.3ng/ml这名患者月经稀发已经两年了，现在停经两个月，所以我们理解为现在是基础状态，超声检查内膜 0.3 厘米，比较薄，说明她可能体内雌激素的水平偏低。这张化验单我们先看一下单位，再看数值，雌激素是 21 pg/ml，孕激素是 0.5 ng/ml，都是比较低的一个水平，说明目前卵巢内没有大的卵泡发育。在基础状态下卵泡刺激素和黄体生成素应该是一个正常范围，也就是通常 10IU/L 之内。可是她的卵泡生成素和黄体生成素都明显升高了。这种现象说明她一直处于雌激素缺乏，而且卵巢长期无卵泡发育的状态，也就是说这名患者有可能卵巢功能衰竭，卵巢性闭经。来源：协和八 （ID：pumc08）