糖尿病性神经病变
糖尿病性神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，后者尤为常见。累及周围神经的糖尿病神经病变DN，又称为糖尿病周围神经病变DPN。
其中远端感觉神经病变是最常见的病变，占所有糖尿病神经病变的50%以上。
一、病因及发病机制
糖尿病性神经病变dn的病因及发病机制目前尚不清晰，近年研究认为DN与下列因素有关：遗传、缺血及缺氧，氧化应激、多元醇通路过度活跃、糖基化终末产物-AGE受体核因子（AGE-RAGE-NF-κB）、蛋白激酶c（PKC）的激活、必需脂肪酸代谢异常，神经生长因子缺乏等。以上信息综合后，DN的发病机制假说模型为高血糖通过影响神经微血管舒张而导致神经血流减少与血液粘滞度增加微血管的收缩，紧张性增加，舒张性减弱；微血管血流减少，可增强粘连分子的表达，损害血液-神经屏障生成过氧化物，并且激活PK c和NF-κB，导致神经内膜缺血和缺氧，导致脂解作用增加，高血糖诱导的γ-亚麻酸缺乏，AGE生成多元醇途径代谢过度活跃，PKC于自动氧化作用以及生长因子缺乏，导致了脂质过氧化作用。
糖尿病状态加重了对缺血的炎症反应。
DN病理改变广泛，可累及周围神经、自主神经、脑神经，脑及脊髓表现为神经纤维脱髓鞘和轴突变性。Schwan细胞增生，轴突变性，炎性浸润，脱髓鞘和轴突丧失等。自主神经受累，可表现为内脏自主神经及交感神经节细胞的变性。微血管受累表现为内皮细胞增生增大，血管壁增厚，管腔变窄，透明变性，毛细血管数目减少，小血管闭塞。脊髓病变以后索损坏为主，主要为变性改变。脑内病变以动脉硬化多见，早期即可发生，严重时发生脑梗死、脑软化，可发生脑卒中、脑萎缩和脑硬化。
二、症状与体征
（一）远端对称性多发性神经病变 此为DPN中最为常见的一种症状，从肢体远端开始逐步向近端发展，呈手套袜子样分布范围，以感觉障碍为主，运动障碍相对较轻。疼痛和感觉异常为主要症状，表现为钝痛，烧灼痛、刺痛，刀割痛等，夜间加剧。感觉异常可表现为麻木、发冷、蚁行、虫爬、发热、烧灼、触电样等感觉，可伴有温、触觉的减退或缺失。步态与站立不稳，踩棉花感或地板异样感等感觉性共济失调症状以及运动障碍，如远端的无力、手与足的小肌肉萎缩等一般出现在疾病后期。
（二）自主神经病变，自主神经病变很少单独出现，常伴有躯体神经病变，反之有躯体神经病变的糖尿病病例中，通过功能检查，发现某些程度自主神经功能障碍的发病率可高达40%，心血管系统可表现为直立性低血压，静息时心动过速，无痛性心肌梗死、猝死等。肠道系统可表现为糖尿病，胃轻瘫，便秘或腹泻，便秘交替。泌尿系统可表现为排尿不畅，残余尿多，尿不尽，尿潴留，尿失禁，容易并发尿路感染。生殖系统表现为男性性欲减退，阳痿等。
（三）急性疼痛性神经病变型少见，主要发生于病情控制不良的糖尿病患者。表现为急性发病的剧烈疼痛和痛觉过敏，在下肢远端最为显著，也可波及整个下肢，躯干或手部。
伴有肌无力萎缩，体重减轻。此型对胰岛素治疗的效果较好，但恢复的时间较长。
（四）脑神经病变。脑神经病变多见于老年人起病急骤，以单侧动眼神经麻痹多见，其次为展神经、面神经和三叉神经。少数可发生双侧或多数脑神经损害，出现复视和不伴瞳孔改变，为其特征。
三诊断与鉴别诊断
（一）DN的临床诊断
糖尿病神经病变的诊断包括三个步骤：一糖尿病的诊断，二神经病变的诊断，三神经病变与糖尿病关系的确定。
根据糖尿病病史症状和体征以及实验室检查即可作出诊断，振动觉减弱对早期神经炎有诊断价值，神经传导速度和肌电图检查EMG如异常则为诊断外周神经病变提供可靠依据，肌电图检查在区分神经源性和肌源性损害有一定诊断价值，一般认为糖尿病患者肢体远端肌肉中以神经源性损害为主，肢体近端肌肉中则以肌源性损害为主。故同时测定肢体远近端肌肉，有助于全面判断肌肉受损状态。
神经传导速度NCV，检查可发现亚临床神经损害，可在临床体征出现之前就有明显变化，其中感觉神经传导速度较运动神经传导速度减慢，出现更早且更敏感。此外更可参照心血管，胃肠道，膀胱功能等相关检查辅助判断自主神经功能受累情况。
（二）鉴别诊断
1.糖尿病性对称性周围神经病变应与中毒性末梢神经病变，感染性多发性神经根炎等鉴别，前者常有药物中毒或农药接触史，疼痛症状较突出，后者呈急性或亚急性起病，并且多有呼吸道或肠道感染史，表现为四肢对称性弛缓性瘫痪。运动障碍重感觉障碍轻，1~2周后有明显的肌萎缩，脑脊液蛋白定量增高，细胞数正常或轻度增高。
2.糖尿病非对称性周围神经病变，应与脊髓肿瘤、脊髓骨质增生压迫神经等病变鉴别，相应节段脊椎照片或CT核磁共振有助于诊断。
3.糖尿病胃肠道自主神经功能紊乱，应注意与胃肠道炎症、肿瘤等鉴别，糖尿病心脏自主神经功能紊乱应与其他心脏器质性病辨别。
四、治疗
治疗关键在于有效纠正糖代谢紊乱，控制饮食，合理用药，控制血糖，能有效延缓病情恶化，同时也注意控制血脂血压的稳定。对糖尿病神经病变引起的疼痛的治疗可参照神经病理性疼痛治疗原则进行药物治疗，可选择三环类抗抑郁药，钙离子通道调节药，抗癫痫药和阿片类药物联合应用，其中三环类抗抑郁药和抗癫痫药加巴喷丁、普瑞巴林等已被证实对糖尿病神经病变疼痛有明显效果，已被众多指南推荐为一线用药。对疼痛严重者也可加用阿片类药物和非麻醉性镇痛药，此外可辅助使用神经修复调节药物如甲钴胺等、抗氧化药物如硫锌酸等，改善微循环药物，如前列地尔注射液等，作为辅助用药。对严重的顽固性疼痛患者，可参照神经病理性疼痛治疗原则，进行神经阻滞区域阻滞及微创治疗等，注意慎用激素，以免加重病情。此外对自主神经病变可根据症状进行对症治疗。