有医说医 | 扼住颈动脉狭窄的咽喉

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“颈动脉狭窄”对于不少人来说是个陌生的名词,往往在体检或因别的疾病去医院检查时才首次听说。但它导致的严重后果大家就耳熟能详了——脑卒中,或者更精确些说是缺血性脑卒中。据统计,有接近1/3的缺血性脑卒中的发生与颈动脉狭窄有关。但先别急,让我们深入了解一下颈动脉狭窄,做到心中有数,便能应对不慌。

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90%以上的颈动脉狭窄与动脉粥样硬化有关。现代社会逐渐进入老龄化,同时,经济条件改善伴随着饮食结构的改变,营养过剩、体内脂肪堆积的问题越来越突出。在年龄和多余脂肪的双重作用下,日积月累,多余的血脂沉积在血管,形成了动脉粥样硬化斑块;如果斑块在颈动脉增大到使管腔变细了,就表现为颈动脉狭窄。

颈动脉一直是动脉粥样硬化的一个“重灾区”,这与颈动脉的解剖结构有一定关系。颈动脉由颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉等组成。如果说血管像一条河流的话,那么当一条大血管分成两根时,就如同河流分叉部位一样,会发生流体动力学的变化,其中的血液会形成湍流、涡流等紊乱的流动状态,就如大河分叉部位容易泥沙沉积一样,血液中的杂质(如脂质等)更易沉积下来;同时,分叉部位比一般血管更易受到血流的冲击,也更易发生损伤,在机体自我修复过程中,也更容易形成局部脂质斑块。时间一长,斑块越积越多,血管也越来越细小,颈动脉狭窄就这样发生了。

对大多数人而言,听到颈动脉狭窄,首先想到的可能是“脑供血不足”,确实,脑缺血是其常见表现之一,但其最严重的临床症状还是缺血性脑卒中,也就是大众所说的“脑梗”。

颈动脉有两条“支流”——颈内动脉和颈外动脉,其中颈内动脉是供应大脑血液的直接通路;而颈动脉狭窄正是好发于颈动脉分叉处和颈内动脉的起始部位。颈动脉斑块形成后,随着血流的冲刷,会有碎屑脱落下来,脱落下来的碎屑随着血流继续前进,会漂流入脑血管。

当斑块比较小(颈动脉狭窄<50%)时,斑块对血流的影响较小,整体也相对“安分”,此时斑块上碎屑脱落的概率很小。虽然可能有少部分软斑不太稳定,但即使脱落也是比较小的碎屑,堵在脑部小血管,发生“小中风”或短暂性脑缺血(TIA),会出现思维模糊、眩晕、头晕、短暂的意识丧失等现象;或是堵在眼部血管,发生黑矇,表现为眼睛突然看不见。由于碎屑小,堵住的血管也小,这种疾病状态一般是可以自行恢复的。但如果对斑块置之不理,碎屑会不断掉下来,久而久之,会对健康造成不可逆的伤害;同时,斑块也会长大,渐渐走向危险的边缘。

当斑块渐渐长大(颈动脉狭窄50%~70%),斑块对血流的影响也变得明显起来,可能会在斑块局部生成一些易从斑块上脱落下来的血栓性物质,而且体积也比前面的“小碎屑”要大,流至脑部,就会梗塞更粗的脑血管,引起更为严重的脑梗,即缺血性脑卒中,可发生语言、肢体功能的丧失,以及偏瘫等一系列严重问题。当然,颈动脉狭窄>50%时,并不一定都会发生脑梗,此时如继续听之任之,斑块就会进一步扩大,致命威胁也更大。

当颈动脉狭窄>70%时,血流动力学会受到明显影响,此时即使患者没有任何自觉症状,发生中风的概率也会明显上升。资料表明,即使接受正规药物治疗,颈动脉狭窄程度为70%~79%的患者,一年半内发生脑卒中的风险也可达到19%;颈动脉狭窄程度>80%时,其风险更是高达33%。

看到这里您可能会问,人总是要老的,颈动脉也总是要老化、硬化的,这些都是自然规律,不可逆转,那我们对颈动脉狭窄就真的束手无策了吗?当然不是。治疗颈动脉狭窄,我们可选择的方法还是挺多的。

药物治疗

药物治疗贯穿于颈动脉狭窄的整个过程。只要体检发现患者存在颈动脉狭窄,哪怕狭窄程度<50%,就要开始接受药物治疗。

颈动脉狭窄的治疗药物主要有两大类。一类是抗血小板和抗凝药物,如阿司匹林、氯吡格雷等。另一类是降血脂的药物,主要是他汀类药物,如阿托伐他汀等,对于颈动脉狭窄患者,即使血脂不高,也需考虑应用降血脂药物,可降低斑块进展的速度。

此外,对于颈动脉狭窄伴有其他基础疾病的患者,如高血压、糖尿病、代谢综合征等,需严格控制基础疾病,以降低卒中风险。

药物治疗可以延缓颈动脉狭窄的发展进程,但并不能缩小和逆转已形成的斑块,对于风险程度较高的患者,还是需要考虑手术治疗。

颈动脉内膜切除术(CEA)

颈动脉内膜切除术被视为预防颈动脉狭窄患者卒中的有效方法,也是治疗颈动脉狭窄最经典的术式。

对于颈动脉狭窄>50%的有症状(如发生黑矇、小中风、短暂性脑缺血等)的患者,可采用颈动脉内膜切除术;对于无症状患者,一般要颈动脉狭窄>70%再考虑采用该术式进行积极治疗。

颈动脉内膜切除术就是把颈动脉切开,把引起明显狭窄的斑块剥除掉,由于取走了斑块,该治疗相对是比较彻底的。该术式属于开放性手术,适合年龄较轻(75岁以下)以及全身情况较好的患者。

该术式是有创手术,手术过程可能对周围神经和血管造成损伤;手术过程中还可能发生斑块碎屑脱落,反而引起脑梗等。故患者要配合医生进行规范的药物治疗和术前评估,以将风险降到最低。

颈动脉支架成形术(CAS)

颈动脉支架成形术是一种相对微创的治疗手段,适合年龄较大,全身情况比较差,麻醉风险高,或不适合做颈动脉内膜切除术的患者。

颈动脉支架成形术是将支架放置于颈动脉狭窄处,用物理的方式把狭窄部位“硬撑开来”,一方面可以改善颈动脉血流,另一方面可以利用支架稳定住斑块,减少斑块的脱落。

由于斑块仍然存在,只是被“挤”到了一边,该方法治疗不如颈动脉内膜切除术来得彻底;时间久了,少部分患者还可能发生支架内新生内膜增生而堵塞支架。好处是微创手术很少引起神经并发症;通过专用的颈动脉保护装置,也可减少术中斑块碎屑脱落所致脑卒中发生的概率。

但需注意,即使选择手术治疗,引起颈动脉狭窄的病理基础还在,药物治疗须贯穿始终。

颈动脉斑块一旦形成,除非手术去除,否则不可逆转,但这并不是说日常生活中我们就什么也不用做了。

定期复查   颈动脉狭窄患者均应根据病情严重程度不同,遵医嘱定期复查。对于颈动脉狭窄<30%的患者,即使尚未开始药物治疗,也应3~6个月复查一次,颈动脉彩超是最简便实用的检查方法。

管住嘴,迈开腿   即保持良好的生活习惯。这对于颈动脉狭窄的患者而言,一定程度上可延缓斑块发展;对于尚未发生颈动脉狭窄者,可预防或延缓颈动脉狭窄的发生。

饮食方面尤其要忌烟酒,注意避免高脂、高糖(包括高碳水化合物)饮食。需强调的是,吸烟是颈动脉硬化的主要危险因素之一,对于吸烟的颈动脉狭窄患者应严格要求其戒烟。

提倡适量运动,可每日早中晚进行散步,特别是晚饭后的散步对颈动脉狭窄的控制是有一定帮助的。

适量多饮水   可使血液相对稀释一些。

可见,颈动脉狭窄虽然是人们健康的大敌,但只要掌握好应对之法,定期检查,配合医生进行规范治疗,我们就能扼住它的“咽喉”,让它不能再为非作歹。

一些年轻人的体检报告中,有时会出现“颈动脉内膜粗糙”的字样,这可以说是颈动脉狭窄的“萌芽期”。此时,可以通过调整生活(如戒烟限酒、早睡早起、避免熬夜、健康饮食等)来预防其发展。

只要干预及时,坚持健康的生活方式,年轻人的颈动脉内膜粗糙是可以逆转的,不一定会发展成颈动脉狭窄。

原文刊发于《家庭用药》

血管外科副主任医师 刘晓兵

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