糖尿病当先辨胖瘦,治法截然不同！
《黄帝内经》有“察色按脉，先别阴阳”的古训。具体到当前糖尿病的治疗上，广汗法治疗体系认为可以改为“察体量腹，先别胖瘦”。此处的“胖瘦”指的是“内”，内脏脂肪的多与少，而不是“外”，皮下脂肪的多与少。也就是说有一部分人看起来很瘦，但肚子大，内脏脂肪超标，属于“外瘦内胖”，在“察体量腹，先别胖瘦”的诊断中属于“胖”的类型；另一部分人看起来很胖，但内脏脂肪并不超标，属于“外胖内瘦”，“察体量腹，先别胖瘦”诊断中属于“瘦”的类型。
如何别“胖瘦”
“察体量腹，先别胖瘦”中，体，指体质指数（BMI）；腹，指腰围。体质指数有统一的算法：体重公斤数除以身高米数的平方的结果，正常值是18.5~23.9kg/㎡。
男性腰围≥85cm，女性腰围≥80cm作为中心性肥胖的切点。腰围是衡量脂肪在腹部蓄积（即中心性肥胖）程度的简单、常用指标，是WHO推荐的用于评价中心性肥胖的首选指标，与CT测量的内脏脂肪含量有显著相关性。所以落实到数字上来判断“胖”与“瘦”是很明确的。
“胖瘦”与汗、体温及代谢
《内经》中讲“阳化气阴成形”。从胖瘦来讲，越胖的成形越多，即是阴多阳少；越瘦的化气越多，也就是阳多阴少。
《内经》中讲“阳加于阴谓之汗”。简单来讲，汗的形成需要两方面的配合。有阳，也就是火；有阴，也就是水；水和火需要在其位、得其量，汗出才能正常。从糖尿病的胖瘦来讲，胖的阴多，水源足，但是火不够，容易出现上身汗多，而下肢怕冷无汗的状况；瘦的阳多，水少火大，多会出现皮肤干燥无汗的情况。
胖的本来就阳少，汗出伤阳，会恶性循环；瘦的本来就阳多，无法得汗，内外燥热都会越来越重。与之相反，基础体温高者，基础代谢率也高，能量储存偏少，易导致消瘦。
“胖瘦”治法截然相反
当今糖尿病患者虽然胖的要更多一些，但不能忽略还有很多“内瘦”型的糖尿病患者。如果用“内胖”型患者的治疗方向去治“内瘦”型糖尿病患者，结果只会南辕北辙。简单讲，瘦的患者治疗的目标一定是要变胖；而胖的患者，一定是要变瘦。变到什么程度就到位了呢？变到“中”，即适度，这也符合中医“执中纠偏”核心内涵的要求。从阴阳的角度来讲，胖是“成形”太多，阳不足，需要加阳、加火；而瘦是“化气”太过，阴不足，需要加阴、加水。水火不可混淆，如果临症方向都错了，或者根本就不知道该有方向，只是以降血糖为目标，既误了患者，又误了中医，同道当时时自省。
典型医案
张某某，女，63岁，本来就瘦，2018年（3年前）因体重减少10斤于“某医科大学第二医院”检查发现餐后血糖高于10mmol/L，开始连续求治于不同的中医，自觉症状没有改善，餐后血糖也一直不降。于2021年5月18日求治于笔者，察BMI=18.43kg/㎡，腰围73㎝，显然属于“内瘦”类型，需要“加水”治疗无疑。
自觉症状也都符合“需要加水抑火”的判断：①体内火烫，胸口灼热。②大便2天1次，干结如羊粪难下，需灌肠才能排出。③皮肤干燥，几无汗出。④左侧额头及巅顶疼痛，“太阳越好症状越重，太阳下山一切都好”。⑤食欲好，遵别的医生嘱咐在控制饮食，睡眠一般，夜尿3次。
方药：饭前增液汤，饭后白虎汤加沙参。具体药物如下。
饭前增液汤：生地30g，元参30g，麦冬30g，根据大便情况调整用量。
饭后白虎汤加沙参：知母6g，石膏16g，甘草2g，沙参3g，每日3次，每次半服。
5月21日：嘱前方基础上稍加大承气汤：大黄8g，厚朴16g，枳实10g，芒硝6g，每日半服，急则治其标，解大便干结耗液之急。增液汤服至每日3服。
5月26日：患者头痛完全消失，胸前灼热感减轻，自觉灼热感移至手心，睡眠较前好转，大便干稍有缓解。近日出现口舌生疮，右侧鼻子、喉咙疼痛等上火表现。饭前增液汤加至每日6服，饭后白虎汤加沙参继续服用，停大承气汤，据头疼位置，以柴胡加芒硝汤轻清上焦火结，每日2次，每次半服：柴胡16g，黄芩、沙参、甘草、生姜各6g，半夏、大枣5g，芒硝10g。
5月28日：患者大便每日1次，先干后软；胸口灼烫感消失，手心灼烫略减；右侧鼻子、喉咙疼痛好转，右侧颈部淋巴结仍感疼痛；睡眠好转，梦多。自觉症状明显改善，但是血糖变化不明显：餐后1h血糖11.6mmol/L，餐后2h血糖9.8mmol/L。处方：饭前加肾气丸（制附子3g，茯苓9g，牡丹皮9g，肉桂3g，山茱萸12g，山药12g，生地24g，泽泻9g），每日2次，每次半服，增液汤每日3次，希望大便次数迅速增多；饭后白虎汤加沙参每日1.5服，柴胡加芒硝汤每日1服。
6月2日~6月8日：将方药简化为只有增液汤及白虎汤加沙参，继续加量：饭前增液汤，每日3次，每次2.5服；饭后白虎汤加沙参，每日3次，每次1服。中间看过2次，治疗方法不变，药物服法同前。
6月11日：血糖一直平稳，嘱正常饮食，希望体重和腰围增加。增液汤从每日9服减量为每日6服，白虎汤加沙参每日1.5服。
6月15日：增液汤减为每日4服，增加芍药甘草汤和柴胡加芒硝汤，额头已经有汗出，大便日2次。
6月18日：患者体重增加1公斤，腰围增加1㎝，已经习惯了正常饮食，血糖正常。治疗步入坦途，稳步向着体重和腰围增加至“中”的目标前进。
按这种“内瘦”型糖尿病患者控制饮食的结果是体重和腰围在减，血糖岌岌可危。在治疗之初主观症状明显减轻，但是血糖没有变化，感谢患者的信任让我们等来了“正常饮食血糖平稳”的结果。身体内的“水”越来越多，体现在大便是可以自然排便；体现在皮肤是原来皮肤干得掉渣，现在皮肤润泽有汗；体现在血糖是原来“水”太少，血糖浓度过高，现在是血里“水多了”，浓度自然就降下来了。
“内瘦”的关键问题在“水”少，治疗的关键在加水、变胖才能“水”多。如果按“内胖”型的路子去节制饮食、控制糖的摄入量，越节制越瘦，不是离变胖的目标越来越远吗？治疗不能光盯着血糖，治疗需先分清胖瘦。
作者：张英栋，施飞壮/山西省中西医结合医院。