颅内动脉狭窄该如何评估？天坛专家倾囊相授！
*仅供医学专业人士阅读参考
这些细节，你都知道吗？
在我国，颅内动脉粥样硬化疾病（ICAD）其定义为颅内动脉狭窄，造影证明狭窄≥ 50%，在亚洲人群中其发病率最高，中国发病率为20%～46%，不同人种间ICAD发病率的差异可能与危险因素、生活习惯以及基因倾向性有关。传统的危险因素包括吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压和肥胖症等。
ICAD发生卒中机制包括低灌注、动脉栓塞、穿支病变以及混合机制，其年卒中复发率可高达19%。
那对于ICAD的患者，我们就必须要进行血管内介入治疗吗？血管内介入治疗能减轻ICAD卒中复发风险吗？如何才能筛选出卒中高危复发人群从而进行正确的干预措施？
对于这些问题，在中国卒中学会第七届学术年会上，来自首都医科大学附属北京天坛医院的马宁教授，给我们带来了解答！
SAMMPRIS Trial-2011和VISST Trial-2015
■ SAMMPRIS Trial-2011
研究目的：进行颅内动脉狭窄支架成形术与积极内科治疗的比较；SAMMPRIS研究是迄今为止，首个前瞻性比较药物治疗和支架成形术疗效的随机研究。
研究纳入30天内的非致残性缺血性卒中患者且存在颅内大动脉严重狭窄70%-99%，随机接受积极药物治疗或联合Winspan支架置入术。
2011年4月5日，由于考虑到试验的安全性和数据的可靠性，安全监测平台建议停止入组而结束。
研究结果表明，对于颅内动脉狭窄的高危患者，积极药物治疗比用Winspan支架系统的经皮血管成形术及支架植入术（PTAS）优越；30天内卒中或死亡发生率PTAS组（14.7%） vs 积极药物治疗组（5.8%）（见图1）。
图1：SAMMPRIS研究
既然自膨式支架的围手术期并发症发生率以及卒中复发风险高，那么球扩支架成形术又怎么样呢？下面这个研究便是对球扩支架与药物治疗进行了比较。
■ VISST Trial-2015
研究目的：颅内动脉狭窄球扩支架置入术与内科药物治疗的比较。
研究纳入颅内动脉狭窄率>70%的缺血性卒中患者共112人，支架植入术（n=59）vs内科单独药物治疗组（n=53）。
研究结果：30天内围手术期并发症发生率比较，支架组（24.1%）高于药物治疗组（9.4%）；30天内，支架组出现卒中或死亡发生率为8.6%，明显高于药物治疗组（见图2）。
图2：VISST研究
马宁教授指出，以上两组研究都没有表明，与内科药物治疗相比，采用血管介入内治疗能减轻远期卒中的复发风险。
但是无论是从SAMMPRIS研究还是VISST研究中，其结果都指出，对于发现有重度血管狭窄的患者来说，首要治疗还是需要进行内科药物强化治疗。对于颅内动脉粥样硬化狭窄采用抗栓治疗，强化内科治疗是有效的。
尽管SAMMPRIS和VISSIT两大随机对照试验先后否认了颅内动脉自膨、球扩支架治疗的安全性以及并不能减轻卒中的复发风险等问题，但是在临床上，我们依然在探索颅内动脉支架的道路上“欲罢不能”，是为什么呢？马宁教授给出了回答：
因为对于部分高危患者，即便进行内科药物治疗，在某些高危因素下，其卒中风险仍高达35%。特别是合并了颅内动脉粥样硬化狭窄，短期内有多次卒中复发的这部分患者，卒中复发风险是最高的，即便采用了最好的积极的控制危险因素，使用积极的药物治疗，仍有较高风险的卒中复发率。
此外，根据相关研究表示，对于内科药物治疗后依然有卒中复发的人群进行血管内干预，其围手术期发生并发症的概率低于2.6%，一年卒中的风险总体是低于6.3%的。
所以，目前最重要的仍然是在首发卒中的人群中，如何筛选出卒中复发的高危人群？例如采用影像学指标或者是功能学评估等手段？
筛查与评估
1.FFR（Fractional flow reserve，冠状动脉血流储备分数）导丝测量可行性研究-1（图3）
招募20例患有严重颅内狭窄的患者。
评估应用压力导丝测量颅内狭窄部分流量的技术用途和安全性。
测量管腔狭窄的百分比，远端与近端的压力比和通过狭窄部分的流量梯度。
记录手术成功率和安全性结果：
例如，一位C7-M1段狭窄的患者，通过软脑膜动脉和左后交通动脉代偿，在球扩后存在仍残余狭窄，在距狭窄3cm处用测压线测量Pd值，测量后再次球扩，并置入Winspan支架。干预前：FF0.43、Pa-Pd 45mmHg；第一次球扩后；FF0.49、Pa-Pd 39mmHg；支架后：FF0.84、Pa-Pd 12mmHg。
图3：相关文献
2.FFR导丝测量可行性研究-2（图4）
可行性研究：纳入12个患者进行了有创FFR导丝测量，每位患者都进行了安全测量。
但对于颅内动脉来说，并没有一个明确的界限值来表明该操作是否安全。
图4：相关文献
3.FFR 导丝测量可行性研究-3（图5）
可行性研究：纳入9位患者进行了有创FFR导丝测量，均没有手术期的并发症。
研究结果表明，狭窄不能反映功能的血流受阻程度，导丝测量可能是更可靠的评估方法。
图5：相关文献
4. 颅内狭窄评估需要无创FFR计算（图6）
无创血流评估方法将可避免有创测量，帮助临床医生在广泛的狭窄中（40-99%）识别高风险病例。
图6：相关文献
因此，对于颅内狭窄的患者，我们需要寻求无创或者无导丝FFR方案：
1）首先，导丝FFR有创测量具有缺点：有创检查，存在损伤病变血管的风险；费用高（>1万元/例）；适应证有限，难以用于复杂病变；手术复杂，需要>20分钟；有副作用，需要使用腺苷。
【结论】
基于有创FFR导丝测量用于评估颅内狭窄是可行的；
颅内狭窄与功能测量FFR不匹配；
目前颅内FFR没有明确阈值来判断颅内狭窄是否进行介入干预；
研究表明AccuFFR无创技术与导丝测量吻合度高；
AccuFFR无创技术可能为颅内狭窄功能学评估研究和临床应用提供了无创化工具。