妇产基本功 | 枕横位和前不均倾位的处理

病例介绍

患者，女，34 岁，以「孕 40 周，阴道见红 3 小时」为主诉入院。

既往史：平素月经周期规则，核对孕周无误，孕期定期产检，各项化验结果未发现特殊异常。于 14 年前足月顺娩 1 女活婴，于 13 年前足月顺娩 1 男活婴，分娩顺利，人工流产 2 次，无产后出血病史。

入院查体：生命体征平稳，心肺听诊无异常，肝脾未触及异常。足月妊娠腹型。产科检查：宫高 36 cm，腹围 110 cm，先露头，胎心 143 次/分，偶有宫缩，宫缩弱，胎膜未破，估计胎儿体重 3900 g。

内诊：宫颈管消退 50%，宫口容 1 指尖，S =-3 cm，宫颈质中，居中。血常规及入院化验无明显异常。

产科彩超（2019.11.19）：BPD97 mm，AC360 mm，FL78 mm，AFV51 mm，脐绕颈 1 周。初步诊断：孕 5 产 2 孕 40 周 LOA 先兆临产。

入院 5 天后出现不规律宫缩

入院评估无阴道分娩禁忌，结合患者意愿，拟经阴道试产。因无合并症，且孕周未超过 41 周，给予观察待产，待自然临产。

患者入院后持续未临产，于入院第 5 日查看患者，患者出现不规律宫缩，宫缩弱，四步触诊，胎头浮，未入盆。内诊宫颈管消退 70%，宫口容 1 指，S =-3 cm，宫颈质中，居中。

和患者沟通病情，告知持续未临产可能的原因：1、巨大儿？2、胎头未以合适径线入盆。再次行超声检查评估胎儿体重。

复查超声提示：BPD93 mm，AC359 mm，FL75 mm，AFV48 mm，结合胎儿各径线估计胎儿体重未达到 4000 g，患者仍要求尽量顺产，告知可改变体位，纠正胎头入盆姿势，继续观察待产。

当日晚 18:00 左右，患者自然临产，于产房观察产程，于宫口开大 5 cm 于产床待产，行人工破膜，羊水 III°污染，LOT，这时连续胎心监护提示变异减速，胎心最低 90 次/分，持续 10 余秒可自行缓解。

行急诊剖宫产

电话联系产科医生，接到电话通知后，立即前往产房，查看患者，患者膀胱充盈，询问排尿情况，患者诉刚自行小便，但是尿量少，行一次性导尿，导尿 300 ml。

消毒外阴后内诊，宫口开 5 cm，S =-2 cm，先露可触及产瘤，后囟位于 3 点，宫缩时胎头无下降感，而且宫缩时后囟偏向骨盆后半部，触摸矢状缝，矢状缝靠近骶岬，诊断前不均倾位，估计胎儿体重 3900 g，估计很难阴道分娩，且胎心监护提示频发变异减速，羊水污染，和患者及家属沟通病情后急诊行剖宫产。

术中见胎头极度屈向后肩，取胎头困难，轻压前肩同时纠正胎头侧屈，娩出胎儿，新生儿体重 3950 g。

头位分娩时，胎头不论取枕横位、枕后位、或枕前位通过产道，均可发生不均倾势，但是枕横位的前不均倾势常见。20 世纪 70 年代凌萝达教授率先在国内提出前不均倾位导致头位难产 。

枕横位和不均倾位

枕横位入盆的胎儿以前顶骨先入盆的发生异常胎位称为前不均倾位（anterior asynclitism)。发生率为 0.5%-0.8%，与产妇腹壁松弛、骨盆倾斜度过大使胎儿身体向前倾斜相关。

近年来有作者报道发病率达 1%，发病率的逐年增加，可能与诊断的准确性提高有关。漏诊或误诊往往是由于对这种异常胎位缺乏认识有关。

当胎头以枕横位衔接，胎头双顶径抵达中骨盆平面时完成内旋转动作，大多数能向前旋转成枕前位，胎头得以最小径线通过骨盆最窄平面顺利经阴道分娩。若充分试产，胎头枕部不能转向前方，仍位于骨盆侧方，称持续性枕横位（persistent occiput  transverse position)，阴道检查胎头的矢状缝与骨盆横径一致（如图 1）。

图 1

若枕横位时胎头侧屈以后顶骨入盆，为后不均倾。后顶骨一旦通过骶岬，即有向骶骨凹陷处退让机会，使前顶骨从耻骨联合上滑下，使胎头形成均倾势。

但是枕横位时若以前顶骨入盆，前顶落于耻骨联合后，耻骨联合后面平直，前顶无退让余地，额乳突径很难通过骨盆入口，致使后顶骨置于骶岬上无法入盆，胎头侧屈向后肩（如图 2）。

图 2

胎头矢状缝虽然在骨盆横径上，但是偏后，胎头侧屈严重时，矢状缝可后移至接近骶岬（如图 3）。

图 3

所以，前不均倾位导致的头位难产最易误诊为枕横位伴有头盆不称。当发生产程异常时，我们行内诊检查时都会触摸胎先露，根据胎儿前后囟门的位置判定胎方位。

前囟为四边形，后囟为三角形，但是临床上我们去内诊的时候由于胎头颅缝经过产道挤压重叠，触摸囟门形状是很困难的，这时我们可以触摸囟门周围颅缝，四条颅缝的为前囟，三条颅缝的为后囟（如图 4）。

图 4

当我们触摸前囟或者后囟在骨盆侧方时，我们初步判定是枕横位，但是我们要注意触摸矢状缝，若矢状缝靠近耻骨联合或者骶岬，要警惕发生了不均倾位（如图 3）。

前不均倾位时发生产程异常，主要表现为 胎头迟迟不能衔接，或者衔接后很难下降。由于前顶骨入盆落于耻骨联合后，压迫膀胱，表现为宫口开大仅有 3-5 cm 时出现产妇排尿困难，尿潴留。

胎头前顶压迫母体软组织，可导致宫颈前唇水肿，阴道前壁等部位水肿。可能发生宫颈缺血，坏死脱落。国内曾有报道前不均倾位滞产导致宫颈缺血环状坏死脱落 。胎头下降困难，胎儿头皮受到挤压形成产瘤，胎儿娩出后可根据产瘤位置再次协助确诊前不均倾位。

若为枕左横位的前不均倾位，胎头产瘤位于右顶骨，若为枕右横位的前不均倾位，胎头产瘤位于左顶骨。如果后不均倾合并头盆不称导致产程停滞时，枕左横位时，胎头水肿位于左顶骨上，枕右横位时，胎头水肿位于右顶骨（如图 3）。

由于前不均倾位常表现为胎头迟迟不能衔接，或者衔接后很难下降，宫口开大 3-5 cm 即可发生产程停滞，虽然新产程专家共识中指出，潜伏期延长不作为剖宫产指征。但是前不均倾位常可导致胎头下降受阻，软产道受挤压水肿、缺血，宫口扩张延缓、停滞，致使产程延长，新生儿窒息、颅内出血，产后出血及感染等风险增加，所以应根 据产程变化做出准确判断，避免盲目等待 。

前不均倾位一旦形成临床上多以剖宫产结束分娩。所以，针对前不均倾位的处理，要注意两点：

❶ 临产前去除引起前不均倾位的因素：腹壁松弛或悬垂腹；骨盆倾斜度过大。腹壁松弛或悬垂腹者，可使用腹带纠正胎儿倾斜姿势；骨盆倾斜度过大，可在第一产程嘱产妇坐位或半卧位，半卧位时，产妇可自行或者调整病床使双下肢抬高伴膝关节屈曲，以缩小骨盆倾斜度，避免前顶骨先入盆。

❷ 临产后严密观察产程，一旦确诊前不均倾位，除个别骨盆偏大，胎儿偏小，可以严密监测试产，其余尽快以剖宫产结束分娩，以免对母儿产生危害并增加手术难度及风险。

回顾本文病例

回顾本文病历，患者为经产妇，腹壁松弛，有发生前不均倾位因素，而且临产后胎头迟迟不能衔接，排尿后膀胱仍充盈，存在尿潴留情况。

内诊后囟位于 3 点，认为胎方位为枕横位，患者为经产妇，若为枕横位，大多经过改变体位纠正胎方位或者徒手旋转胎头可以经阴道分娩。

但是宫口开大 5 cm，S =-2 cm，胎头无下降感，而且宫缩时后囟偏向骨盆后半部，触摸矢状缝，矢状缝靠近骶岬，诊断考虑前不均倾位。

估计胎儿体重 3900 g，不能经阴道分娩，所以需立即行剖宫产，术中胎头侧屈向后肩，取头困难。胎儿娩出后，产瘤位于胎儿右顶骨，再次确诊前不均倾位。

因此，在实施新产程标准后，新产程专家共识提出：为降低剖宫产率，建议给予孕妇更多的时间试产，增加阴道分娩几率 。

但是临床医师在应用新产程理念管理产程时，需在保障母儿安全的前提下，密切观察每位产妇产程进展，个体化管理产程，关注胎儿下降、胎心变化及不典型的孕妇尿潴留等情况，尽早识别前不均倾位，及时处理，方可有效减少母儿严重并发症。

插图来源：卢晓声手绘