《陈潮祖医案精解》——腹痛（二）

沈某，女，31岁，已婚，2001年10月18日初诊。

患者自诉：反复凌晨6点半左右，屋外噪音起时见肚脐周围疼痛、作胀1年多，每次发作则腹痛即便，便后再无法入睡，以致情绪不佳。近1年来，多次寻中西医治疗，西医检查B超、CT、肝功、肾功均正常，西药曾服镇静药、胃肠动力药等，但皆无疗效。析其中药处方，有天王补心丹、归脾汤、四君子汤、枳实导滞丸、丹栀逍遥散等加减近40首。询知有些处方有暂效，有些无寸效。本次月经后突然又发作已1周。平素手足常僵冷，时腹中气胀，纳可。素来月经后期，色黯有瘀块。舌淡红偏黯，苔白腻遍布舌面，脉弦。

辨证：肝木侮土，血滞夹湿

处方：温经汤加减

桂枝 15g    当归   5g    吴茱萸 15g

川芎 10g    白术 20g    法半夏 20g

生姜 15g    白芍 20g    小茴香 20g

陈皮 10g    乌药 10g    炙甘草 10g

防风 15g    党参 20g    阿胶 8g（烊化）

水煎服，每日1剂，3剂。并嘱其服药期间注意保持情绪舒畅。

10月24日复诊：诉初服第1、2剂药，无改善趋势，本不欲再服，但考虑还有1剂未服，弃之可惜，遂将第3剂服完，殊知第二天竟睡到8点多方醒，未觉腹胀、痛。取效后不敢停药，又寻陈老未果，故自行续服2剂，服至今日已连续3日未见发作，手足觉温，大便日1次，饮食正常。舌淡红，苔薄白，脉象柔和。

处方二：小柴胡汤合芍药甘草汤加川芎、当归调理1周。

半年后患感冒在陈老处治疗，得知多年旧病未再复发，且月经周期恢复正常，经血瘀块消失。

【侍诊心得】 此案属于肝木侮土病机。鸡鸣至平旦属阴中之阳，阴中之阳其性应肝，因肝体藏血属阴，肝用主疏泄属阳，故乃阴中之阳脏。患者并非仅是定时而发，而是在6点左右有外界噪音刺激后发作胀痛，提示由于噪音刺激，导致筋膜紧张、痉挛，而腹痛骤起。筋膜乃肝之所主，所以病位在肝。此次腹痛始于经行之后，乃肝所藏之血相对亏虚，肝体不足，疏泄失常，乘侮脾土则痛；肝体不足，血不养筋，筋膜挛急亦痛。其苔遍布舌面而腻，为经行后血室空虚，寒邪乘虚而入，以致气郁津凝，治当柔肝缓急为主，兼以温经除湿。

温经汤中有桂枝、当归、川芎、吴茱萸温肝行气活血，又有半夏、生姜运脾燥湿散水，更有白芍、甘草柔肝缓急。腹痛发作于经后，与血室空虚，筋膜失养有关，故以血肉有情之阿胶养血濡筋；虑其滋腻而小量使用。党参益气健脾。因兼夹湿浊，去味甘之麦冬；因病证属寒，去性凉之丹皮。加白术、陈皮、防风合白芍，即痛泻要方，用之以培土抑木；加小茴香、台乌药合吴茱萸温肝散寒，疏肝解郁。

笔者在学习温经汤时只知其为调经之要方，不知尚可治疗杂病腹痛，陈老用方之巧妙，由此可窥其一二。

【按语】 本案的诊治难点在于，其证象发作有明显的时间性，即凌晨6点多，容易从时间医学的角度去辨证论治。结合时辰，这个时间段属“卯时（即 凌晨5〜7点之间)”，其应脏腑合大肠，故而患者之前服用的处方中，大多数是从脾胃入手治疗。但细析其症，腹痛因噪音刺激方作，说明情绪紧张导致肝系筋膜挛急才是病机诊断依据，再结合患者平素情绪不佳，此次发作又在月经之后，脉见弦象，因此需要兼顾冲任。

由此可见，临证之要，贵在全面细致，须从四诊见症、发病时间、诱发因素等诸多方面考虑，方可准确切中病机。此外，患者提及服丹栀逍遥散能起暂效，既属肝木侮土，此方当属正方，何以不能痊愈？

其因有二：一是患者平素手足僵冷，月经后期，经血色黯，结合舌脉，病性当属寒证，而丹栀逍遥散虽可疏肝健脾，但药性偏寒凉，与病性不符；二是本案肝木侮土，血郁夹湿，丹栀逍遥散无论是疏肝行血，还是健脾除湿，药力均显不及。提示临床诊疾治病，不仅要辨证准确，遣药缜密，还须药力恰当。明确病变的轻重程度，据病情轻重施药，病轻则药轻，病重若药力不够，则如隔靴搔痒，难愈其疾。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》