刘渡舟伤寒论十四讲 第7讲 试论苓桂剂的加减证治
刘渡舟伤寒论十四讲
第7讲
试论苓桂剂的加减证治
刘渡舟伤寒论十四讲 第1讲《伤寒论》是一部什么样的经典之书？
刘渡舟伤寒论十四讲 第2讲 试论《伤寒论》条文组织排列的意义
第七讲 试论苓桂剂的加减证治
苓桂剂，指《伤寒论》中以茯苓、桂技为主药的方剂，其中包括苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、五苓散等方剂在内。
为使本讲内容更为完备，也将《金匮要略》中的苓桂剂和自制之方补充了进去。苓桂剂主要是用来治疗水气上冲证的，此病为常见病和多发病，历代医家都比较重视，在临床治疗上也有所发展。
水气上冲证，散见于《伤寒论》与《金匮要略方论》，张仲景提出了以苓桂为主药的一类方剂的相应治法。但文中的苓桂诸方证，分列于不同的疾病篇章，缺乏系统归纳和有机联系，使人难以掌握全面。为此，综合各条有关方证，结合个个临床体会，将苓桂剂在临床中的加减运用加以论述，以治疗包括太阳病腑证在内的各种有关水气的疾患。
一、水气的概念
古人对水气的概念，认识也颇不一致，有人认为水气是水之寒气，如成无己注水气上冲时说：“水寒相搏，肺寒气逆”；也有认为水气即水饮，如钱天来注：“水气，水饮之属也”。我认为上述两种不同的见解，似乎各自说了一半，周为水与寒、水与饮，往往协同发病，水指其形，寒指其气，饮则指其邪，二者相因，故不能加以分割。
水气的概念，应是既有水饮，又有寒气，这样去理解，则比较恰当。
二、水气上冲的证机
水气上冲的证机是和心、脾、肾的阳气虚袭有关，而心阳应衰，又为发病的关键。
心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳令而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲。同时，脾气之虚，不能治水于下，水无所制，也易上冲而为患。另外，肾主水而有主宰水气的作用，如肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则亦可导致水气上冲。由此可见，水气上冲，实与心、脾、肾三脏阳气之虚有关，其中尤以心阳虚不能降伏下阴而为前提。
水气上冲的起点有二：一是由“心下”气往上冲，一是由“脐下”气往上冲。由心下气往上冲的，多因心脾气虚，由脐下气往上冲的，多因心肾气虚之所致。至于对此证的辨认，典型的则可出现明显的气由下往上冲动的感觉，不典型的，虽不见明显的气冲之感，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证也十分明确，故也不难辨认为水气上冲证。
心下的水气上冲证：由于水寒之气先犯心下的胃脘部位，则胃中胀满，若再上冲于胸，因胸为心之城郭，阳气之所会，今被水寒所抑，则白觉憋闷；胸又为心肺所居之地，水寒之气犯胸，则心肺必蒙其害，若肺气受阻，则咳嗽、短气；若心阳被凌，则心悸不安，若水气再上冲于咽喉，则气结成痹，尤如“梅核气”状，自觉一物梗喉咙间，吐之不出，咽之不下；如水气再往上冲，必冒蔽清阳之气，证见头目眩晕，动则为甚。头面部的眼、耳、鼻、舌，皆属清窍，藉赖清阳之气的温养，则耳聪目明，鼻闻香臭，口知滋味。今浊阴之气冒蔽清阳，清阳之气不能温养清窍，则往往出现耳聋、目障、鼻塞、口失滋味等证。因此，水气上冲每有眼、耳、鼻、喉等证出现，务须注意。
脐下的水气上冲证：由子心肾阳虚，以致水寒之气得逞，遂发为水气上冲之证。此证因水与气搏，其先驱症状必见脐下悸动，而小便不利。如不及时治疗，则气从脐下上冲咽喉，来势突然，其行甚速，凡气所过之处，或胀、或悸、或窒塞，皆历历有征，古人叫傲“奔豚气”。犹以冲至咽喉，每每使人憋闷、窒息、出冷汗，而有如面临死亡的一种恐怖感出现，然少项则气衰下行，其证也随之面减。
除上述两种水气上冲的特点以外，还可从色诊、脉诊，进行诊断，这也是十分必要的。
（一）色诊
水为阴邪，上凌于心，心之华在面。今阴邪搏阳，营卫凝涩，心血不荣，故其人面带虚浮，其色黧黑，或出现水斑（额、颊、鼻柱、口角等处，皮里肉外，出现黑斑，类似色素沉着）。昔陈修园在保定望丁攀龙“面上皮里黧黑，环口更甚，卧蚕微肿，鼻上带青，·····直告之曰：君有水饮之病，根挟肝气，而肆行无忌”。质之于丁，其证情果如陈氏所言。此证又因心阳先虚，舌质必见淡嫩，水从下而上，苔则水滑而主津液不化。
（二）脉诊
仲景认为，水气上冲脉当沉紧，质诸临床，紧当弦体会为是。盖弦与紧，古人有时互相借用。沉脉主水，弦脉主饮，两脉皆为阴，故可反映水寒之邪为病。
以上所述水气上冲之证，如见一证两证，而色脉相应时，便可辨为水气上冲，大可不必诸证悉备。
三、水气上冲的证治
凡水气上冲，从心以下而发的，治当温阳降冲，化饮利水，方用茯苓桂枝白术甘草汤。本方由茯苓、桂技、白术、炙甘草四药组成。方中以茯苓、桂枝为主药，白术、甘草为配伍药。茯苓在方中有四个方面的作用．一是甘淡利水以消阴；二是宁心安神而定悸；三是行肺之制节之令而通利三焦；四是补脾固堤以防水泛，故为方中主药，列于首位。桂枝在本方则有三方面的作用：一是通阳以消阴，二是下气以降冲，三是补心以制水，亦为方中主要药物，列于第二位。此方如有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液，如有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴。祈以苓桂相须相成，而缺一不可。至于白术则协茯苓补脾以利水，甘草助桂枝扶心阳以降冲。诸药配伍精当，疗效确实，故为苓桂诸剂之冠。下边的加减诸证皆从此方证衍绎而来。
（一）苓桂术甘汤治验
陈×× ，女，52 岁。大便秘结，五、六日一行，坚如羊屎，伴有口干渴，但又不能饮。自觉有气上冲，头晕、心悸、胸满。每到夜间随上冲之势加甚，而头目昏眩则更甚。周身轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖质淡，舌苔水滑。
辨证：此证为心脾阳虚，水气上乘阳位，水气不化，津液不行，则大便秘结而小便不利。水气上冲，阴来搏阳，故心悸、胸满、眩晕。水邪流溢，则身面浮肿。
治法：温通阳气，伐水降冲。
处方：茯苓30克 桂枝10克 白术10克 炙甘草6克
服两剂头晕、心悸与气冲之感均减，这是水饮得以温化的反映。二诊乃于上方更加肉桂3克，助阳以消阴，泽泻12克，利水以行津。服两剂，口干止，大便自下，精神转佳，冲气又有进一步的减轻。三诊转方用苓桂术甘与真武汤合方：桂枝10克茯苓24克 猪苓10克 生姜10克 附子10克 白芍10克。
服至三剂，诸证皆除，面色亦转红润，从此获愈。
（二） 苓桂杏甘汤治验
苓桂杏甘汤，即于上方减白术加杏仁而成。此方治水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道，而见小便困难，面目浮肿以及咳喘等证。1980年我带78届研究生在门诊实习，治一老年妇女，咳嗽而微喘，面目浮肿，小便较短。曾服药不下百余剂而面肿迄未消退。切其脉弦，舌略胖，苔水滑。
辨证：水气乘肺，则咳而微喘，肺气不能通调水道，则小便不利而面肿。
治法：通阳下气，利肺消肿。
处方：茯苓12克 桂枝10克 杏仁10克 炙甘草6克
患者见方仅四味，又皆普通药物，甚疑其效。然服五剂，则小便畅利，面肿消退，咳喘皆平而愈。
（三）五苓散治验
五苓散，即苓桂术甘汤减甘草、加猪苓、泽泻而成。此方能治“渴欲饮水，水入则吐”的水逆证（为水气上冲之一），以及“脐下有悸、吐涎沫而癫痫”的癫痫证。
王×× ，男，18 岁。自觉有一股气从小腹上冲，至胃则呕，至心胸则烦闷不堪，上至头则晕厥、不省人事。少顷，气下行则苏醒，小便少而频数。其脉沉，舌淡嫩，苔白润滑。
辨证：心脾阳虚，气不化津，发为水气上冲之证。水气上冒清阳，故有癫痫发作。脉沉主水，舌淡为心阳虚，小便不利为水气不化。故知此证为水气所致。
治法：利水下气、通阳消阴。
处方：茯苓30克 泽泻12克 猪苓、白术、桂枝各10克 肉桂3克
服三剂，病发次数见减，小便通利，继服六剂，病除。
（四）苓桂味甘汤治验
苓桂味甘汤，即于上方减白术、加五味子而成。此方一是治疗肾气素虚之人，因误服小青龙汤发动肾气，引发肾气不摄，气从少腹上冲于胸，甚或为上厥巅疾，头目眩昏、面赤如醉、心悸、脉结、少气而喘等证。二是治老人下虚，不主摄纳，饮从下泛，气阻升降而为喘咳之变。昔叶香岩用本方，或另加姜枣，治疗此证，效果非常理想。因为他从甘温化饮、酸温纳气为治，故深得仲景治病之法。《临证指南》载有此案，可以作为借鉴，故不多录。
（五）苓桂姜甘汤治验
苓桂姜甘汤，原名为茯苓甘草汤。为了便于记忆，故易今名而收于苓桂剂群之内。
此方即苓桂术甘汤减白术、加生姜而成。其治疗水饮潴留于胃，迫使气与饮搏，而证见心下悸动不安。若胃中水饮上逆，则可出现“水吐”，若胃中水饮下流于肠，则可出现 “水泻”，若胃中水饮阻遏清阳不达四肢，则见手足厥冷，名叫“水厥”。
农民陈××，男，26 岁。因夏天抗旱，担水浇地，过劳之余，汗出甚多，口中干渴殊甚，乃俯首水桶而暴饮。当时甚快，未儿发现心下悸动殊甚，以致影响睡眠。屡次就医，服药无算，然病不得除。经友人介绍，请余诊治。令其仰卧床上，以手扪其心下，则跳动应手，如是用手振颤其上腹部，则水在胃中漉漉作响，声闻于外。余曰：此振水音也，为胃中有水之征。问其小便尚利，‘脉弦而苔水滑。
处方：茯苓12克桂枝10克 生姜汁一大杯 炙甘草6克
嘱用煎好药汤兑姜汁服。服后便觉热辣气味直抵于胃，而胃中响动更甚。不多时觉腹痛欲泻，登厕泻出水液甚多，因而病减。照方又服一剂，而悸不发矣。
（六）苓桂枣甘汤治验
苓桂枣甘汤证，是心阳上虚，寒水下动，待发未发，先见“脐下悸”、“欲作奔豚”。也就是水气之邪从脐下上冲的一种。于苓桂术甘汤方减白术、加大枣，并增添茯苓的剂量，用甘澜水煮药，服之则愈。此方治“奔豚”已发亦同样有效。奔豚证：为气从少腹上冲咽喉，憋闷欲死，使人精神紧张。而气冲所经之处，或胀、或悸。成窒，皆历历有征。少顷，气往下行，其证则减。
郭××，男，56 岁。患奔豚气证，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸则悸烦不安、胸满憋气、呼吸不利、头身出汗。每日发作两三次。切其脉沉弦无力，视其舌质淡而苔水，问其小便则称甚少，而又有排尿不尽之感。
辨证：水气下蓄，乘心脾阳虚而发为奔豚。考仲景治奔豚有两方，而小便不利者，则用本方为宜。
处方：茯苓30克 桂枝12克 大枣12枚炙甘草6克
嘱患者以大盆贮水，以杓扬水，水面有珠子五六千颗相逐，用以煮药。
患者服两剂，小便通畅而“奔豚”不作。转方又用桂枝10克、炙甘草6克，以扶心阳，其病得愈。
以上列举十一个苓桂剂加减治案，在于使人随证加减，触类旁通，以见圆机活法之妙。然余有所思焉，以今之各种心胜病，就余所诊，其中有相当一部分是属于水气上冲证者。而目前之治冠心病者，又仅守活血化瘀之一法，美则美矣，而法未尽也。如能从水气上冲证中而补其所缺，则思过半矣。
（七）苓桂杏苡汤治验
苓桂杏苡汤即苓桂术甘汤减白术、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆，兼挟湿浊，水湿相因而为病。多见咳嗽多痰，头重如裹，胸满似塞，小便不利，周身痠楚，不欲饮食等证。
曾治一李姓患者，年已八旬开外，然身体犹健，生活尚能自理。入冬以来，即时觉胸满、气短、咳嗽吐白痰，周身痠懒，不欲行动。不喜肥甘，喜欲素食。切其脉弦缓无力，视其舌质淡而苔白腻。
辨证：心胸阳虚，阴霾用事，是以胸满而气短，水湿皆盛，化而为痰，阻于肺则咳而吐痰，滞于胃湿浊不利，故不欲食肥甘而欲素食。
治法：通阳化饮，渗利水湿。
方药： 茯苓12克 桂枝10克 杏仁6克 焦苡米12克
此方服六剂，则诸证皆减。转方用五味异功散巩固疗效，以善其后。
（八）苓桂芥甘汤治验
水为阴邪，性本就下。若发为上冲，亦有因于肝气激扬使然。清人张令韶、陈修园等人注释苓桂术甘汤证有“脾虚而肝乘之，故逆满”的说法，是有一定道理，可供参考。据此，余在临床治疗水气上冲，而又有肝气作嗳、头晕目胀，又以夜晚为甚、脉沉弦等症时，则于苓桂术甘汤减白术、又加白芥子3克，使其疏肝下气，开阴凝之邪，每收功效。
曾治一曹姓妇女、年43 岁。胸胁发满、入夜为甚，头目眩晕、心悸气短、时时作嗳、而易发怒。问其月事，则经来过期，而且小腹作胀。脉沉弦、舌苔水滑，面色黧青。
辨证：水气上冲，兼挟肝气，是以气血不和而嗳气腹胀、月经后期也。
治法：温阳化饮、疏肝理气。
处方：茯苓12克 桂枝10克白芥子3克 香附6克 炙甘草6克
此方续服六剂，诸症皆减，尤以嗳气不作，而胸胁敞快。转方以小剂桂枝茯苓丸为汤，另加郁金、香附等解郁之药而获全绩。
（九）苓桂茜红汤治验
苓桂茜红汤，即苓桂术甘汤减去白术、甘草，加红花，茜草而成。此方为余手制。常用于某些冠心病患者。他们既有水气上冲的症候，复有心前区疼痛控背及手指发麻等气血瘀阻的证候。此方用苓桂通阳化饮，红花、茜草活血脉而行瘀滞。根据临床观察，服后疗效颇显。例如，曾治太原曹××，自称患有冠心病。最近头晕、胸满且疼、控及后背。切其脉弦，视其舌边有瘀血斑，而苔则水滑欲滴。余辨为水气上冲，挟有血脉瘀滞，而思出此方，姑且试之。病人连服五剂，竟觉症状大减，喜出望外。从此，余又在临床用过几次，也同样的有效。并且，如遇患者血压偏高的，可加用牛膝10克，有很好的降压作用。
（十） 苓桂龙牡汤治验
苓桂龙牡汤，即苓桂术甘汤减白术，加龙骨、牡蛎而成。此方治疗水气上冲，兼见心中惊悸、睡卧不安、头晕耳噪、夜不成寐等症。
陆××，男，42 岁，因息冠心病住院。经治两月余，病情未解。其证为心前区疼痛、憋气、心悸、恐怖欲死。每当心痛发作，自觉有气上冲于喉，则气窒殊甚、周身出冷汗。脉弦而结，舌淡、苔白。
辨证，此系心阳盛衰，坐镇无权，水气上冲，阴来搏阳，而使胸阳痹塞，则心胸作痛，水气凌心，则心悸而动，心律失调，则脉弦而结，阴霾密布，胸阳不振，故胸中憋气而喉中窒塞，水邪发动，肾阳失于约束（肾志为恐），则其人恐怖欲死。
治法：通阳下气、利水宁心。
处方：茯苓18克 桂枝10克 炙甘草6克 龙骨、牡蛎各12克
服三剂，心神得安，气逆得平，但脉仍结，并伴有明显的畏寒肢冷的现象。转方用真武汤加桂枝、甘草而逐渐恢复，因而出院。
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