谈“钾”色变 ——浅谈心衰患者钾离子的管理

心力衰竭患者的管理中，最怕看到的电解质紊乱就是高钾和低钾，因为可能预示着严重的心律失常即将要发生了。特别是有严重心脏基础疾病的心力衰竭患者。比如扩张型心肌病的患者，本身心肌的复极时间就是延长的，再合并低钾，复极时间进一步延长，有可能出现尖端扭转型室性心动过速，甚至导致患者猝死。

钾对心脏的重要性

人体内98%以上的钾位于细胞内，正常人血清钾离子（血钾）浓度为3.5-5.5 mmol/L。细胞内钾浓度约为细胞外钾的30-50倍，细胞内外钾浓度梯度暨钾的跨膜平衡是神经肌肉和心脏正常生理功能的基础。钾的主要作用是维持细胞的新陈代谢，调节渗透压与酸碱平衡，维持心肌的自律性、传导性和兴奋性等正常生理功能。

心力衰竭中钾为什么极易紊乱

一、心力衰竭患者胃肠道淤血，吸收差，如再伴有呕吐，就可能导致低钾。

二、肾脏是排泄钾的主要器官，受钾的摄入量、血浆醛固酮和皮质醇等的调节。心力衰竭患者往往存在肾静脉淤血或肾动脉灌注不足或两者同时存在，既影响肾脏本身的功能，又影响神经内分泌系统，都可以导致钾的紊乱。

三、药物对血钾的影响。心力衰竭特别是以淤血为主的患者，经常会使用到利尿剂，加强肾脏对钾的排泄，从而导致低钾。而作用于肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统的药物，如ACEI/ARB、螺内酯等，可使血钾升高。

四、心力衰竭时，体循环静脉淤血和血流速度减慢可引起循环性缺氧，肺淤血水肿则又可引起低氧血症性缺氧，缺氧往往引起代谢性酸中毒，而酸中毒又会使血钾升高。而长期使用袢利尿剂的患者可以出现碱中毒，从而出现低钾。

流行病学

丹麦国家注册登记研究显示（n=19 549）：慢性心衰患者血钾水平与90天死亡率的关系呈U型曲线。心衰患者的理想血钾水平为4.0-5.0 mmol/L，血钾4.2 mmol/L时心衰患者的心律失常、死亡等心血管事件发生率最低。

低钾血症会影响心衰患者的预后，Framingham 研究提示，血钾降低 1个标准差（0.48 mmol/L），则复杂或频发的室性心律失常风险增加 27%。Dig‐tri 研究显示（n=6 845）：当血钾＜4.0 mmol/L 时，慢性心衰患者的全因死亡风险增加25%，心血管疾病死亡风险增加27%，心衰死亡风险增加36%。丹麦心衰患者高钾血症研究发现，相较于未发生高钾血症的患者，发生过的患者死亡风险增加3.39倍，再住院风险增加2.75倍。

低钾的心电图表现

低钾血症的心电图会出现ST段下移、T波改变、U波、Q-T间期明显延长等改变，还会导致各种心律失常，包括室早、室上速、房室传导阻滞，甚至是发生尖端扭转型室性心动过速。

一般来说，血钾浓度越低，心电图改变就越明显。低钾血症发生初期，表现为T波振幅降低，新出现U波或U波明显。随着血钾进一步降低，T波变得低平、平坦或倒置；ST段下移，可超过0.5mm；U波振幅升高，严重低血钾时心电图上可见巨大U波；可伴有QT间期延长。还可以出现P波振幅增大，PR间期延长。需要注意的是，并不是低钾血症都会产生典型的心电图改变，并且血钾水平与心电图改变也不是绝对平行的。

血钾降低至2.8mmol/L时，A图T波就表现为低平，可见U波。随着血钾降低，心电图不断演变，D图出现巨大U波，ST斜向下压低，T波倒置。

低钾血症的分类

处理原则

（1）推荐心衰患者的血钾维持在4.0-5.0 mmol/L之间，即使处于正常低值血钾3.5-4.0 mmol/L，也应适当补钾，同时注意补镁。

（2）使用袢利尿剂的患者，经验性补钾可降低全因死亡风险，且小剂量经验性补钾（＜390 mg/d）可能是优选方案。

（3）因低钾常伴低镁，且镁缺乏会导致肾脏钾丢失，补镁有利于机体减少钾的丢失，并可加速钾向细胞内转运，促进钾的跨膜平衡。同时补钾、补镁可降低心律失常的发生风险，且机制协同互补。

补钾方案

（1）低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）：预防、治疗危及生命的并发症，如心律失常、呼吸肌麻痹等；纠正低钾血症，将血钾纠正至＞3.5mmol/L；诊断、治疗原发病。

①轻度低钾血症（血钾3.0～3.5mmol/L）推荐首选口服补钾，中重度低钾血症（血钾＜3.0 mmol/L）应考虑静脉补钾；可同时联合门冬氨酸钾镁以促进钾离子的转运和跨膜平衡。

②口服补钾初始剂量为60-80mmol/d，分次服用，通常一次口服氯化钾3.0-4.5 g，可使血钾上升1.0-1.5mmol/L。

③一般静脉补钾浓度为20-40mmol/L，相当于1.5-3.0g/L。心衰患者输液速度不宜过快，液体总量不宜过多，可考虑静脉泵入。高浓度的钾溶液必须经大静脉如颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉输入。

④密切监测血钾水平，建议血钾补至＞4.0 mmol/L。

（2）正常低值血钾（血钾3.5-4.0mmol/L）：起始或维持补钾并持续随访血钾水平。首选口服补钾药物：门冬氨酸钾镁（钾含量3mmol/g)、氯化钾（钾含量13.4mmol/g）、枸橼酸钾（钾含量9mmol/g）。

常用口服补钾药物

（1）氯化钾口服液/氯化钾缓释片，成人每次0.5-1.0 g，2-4次/d，日补钾量523-3138 mg，用药提示：氯化钾口服液有明显的胃肠道刺激反应，氯化钾缓释片的胃肠道刺激反应相对较轻，但需注意氯化钾缓释片应整片吞服，不可嚼碎。

（2）枸橼酸颗粒：1-2包，3次/d，日补钾量1674-3348 mg，用药提示：口服可有异味感及胃肠道刺激症状。

（3）门冬氨酸钾镁片：2-3片，3次/d，日补钾量218-326 mg，用药提示：门冬氨酸钾镁可同时补充钾、镁离子，门冬氨酸对心肌细胞有较强的亲和力，作为钾、镁的载体使之能顺利进入细胞内而有效提高细胞内的钾、镁含量，促进钾、镁平衡，可降低心血管病患者室性心律失常的风险，临床上常将门冬氨酸钾镁用于治疗各类早搏和阵发性心律失常。

预防：使用袢利尿剂及透析患者要注意补钾，定期监测血钾水平，避免腹泻、大量出汗等可能引起低钾血症的诱因。