浅谈糖尿病及其并发症六经辨治思路
发表者：赵东奇
李 赛 美
(广州中医药大学第一临床医学院,广州510405)
笔者将《伤寒论》六经辨证体系融入糖尿病整体、全程辨治过程,取得一定临床疗效,现将辨治思路略述如次,旨在抛砖引玉,请同道斧正。
立论依据
《伤寒论》理法方药一脉贯通,除对外感病外,于疑难杂证的辨治亦具有重要指导价值。其六经辨证虽是主要反映外感病发生、发展、变化与转归,但由于外感与内伤常兼夹,且经络与脏腑相连,故六经辨证体系是融经络、脏腑、阴阳、邪正、气化、疾病发展阶段、治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系[1 ] ,是所有辨证体系的基础,“六经诠百病”,因而疑难杂病均可按六经辨证进行诊治。由于经络内属脏腑,外连皮毛、肌肉、筋膜,是气血、津液、水火、阴阳运行之通道,同时将人体自身、人与外界有机地融为一体,故六经辨证体系在中医辨证层面具有良好的概括性和广泛的适用性。
糖尿病是一种以血糖增高为主要特征的内分泌代谢性疾病,其急、慢性并发症可涉及人体全方位、多脏器,因而是一种全身性疾病。临床上可以用“六经”传变规律辨治相关病证,其优势在于以下几方面。
①糖尿病进程演变与六经病转归息息相关,糖尿病由初发至中期而晚期,与六经病之由表入里,由轻转重,由腑传脏,由实及虚,由热转寒之动态发展、转归具有良好一致性; ②六经病变证,往往表里相兼、寒热错杂、虚实夹杂,更能体现糖尿病及合并症多样、复杂的病症特点; ③糖尿病病变部位涉及面广,损及多器官、多层面,作为全身性疾病,与六经辨证体系的整体、综合特点具有良好的适应性; ④《伤寒论》中八法之运用,尤其仲景创立的寒温并用、攻补兼施、表里同治之大法,经方加减及合用之灵活性,为糖尿病及合并症辨治带来巨大的运用空间,是其他辨证体系所不能比拟的。
运用思路
1. 从六经辨证切入 六经与脏腑相关,按照经络与脏腑病位归类方法,六经辨证在糖尿病辨治的运用,大体言之,糖尿病合并皮肤、肺部或尿路感染,或并发周围神经病变者,病在表、在皮毛,可归属于太阳病;三消症明显,多饮多食多尿、体重下降,或合并肠道感染者,病在肌肉、在胃肠,可归属于阳明病;合并抑郁症、或脂肪肝、肝脏疾病者,病在经脉、在肝胆,依据病情轻重,部分可归属于少阳病部分,部分归属于厥阴病;合并胃肠植物神经损伤,证实者,可归属于阳明病,证虚者可归属太阴病;合并心肾损伤者可归属于少阴病。具体如下几方面。
1.1 太阳病 合并外感病之急性阶段,病在皮毛、在表、在肺,如糖尿病合并上呼吸道感染,或老慢支肺气肿合并感染者,或合并周围神经病变之轻者。“其在表者,汗之可也。”根据病情寒热虚实之不同,其辨证有:伤寒表实之麻黄汤证,中风表虚之桂枝汤证,表郁轻证之桂麻各半汤证、桂二麻一汤证,外寒内热之大青龙汤证、桂枝二越婢一汤证,外寒内饮之小青龙汤证,太阴兼太阳之桂枝人参汤证,太阳少阳合病之柴胡桂枝汤证,太阳与少阴两感之麻黄附子细辛汤证、麻黄附子甘草汤证,合并尿路感染之五苓散证。
1.2 阳明病 合并外感病之极期阶段,病在肌肉、胃肠,或合并胃肠植物神经病变之实者。如多饮多食,形瘦乏力之白虎加人参汤证、竹叶石膏汤证,大便燥结之承气汤证、麻子仁丸证,或瘀热燥结之桃核承气汤证,下焦湿热、小便不利之猪苓汤证,心烦抑郁之栀子豉汤证,大肠湿热下利之葛根芩连汤证,合并肝损害有湿热之茵陈蒿汤证、栀子柏皮汤证、麻黄连翘赤小豆汤证,胃热痞满之大黄黄连泻心汤证。
1.3 少阳病 合并外感病之亚急性阶段,或病在肝胆,或合并抑郁症者。合并胆道感染之小柴胡汤证,抑郁兼大便秘结之大柴胡汤证,大便稀溏之柴胡桂枝干姜汤证,抑郁重之柴胡加龙牡汤证,兼大肠湿热下利之黄芩汤证。
1.4 太阴病 合并外感病之后期阶段,或病在脾胃,合并胃肠植物神经病变之虚者。如中阳不足,寒湿内阻之理中汤证,气虚气滞腹胀之厚朴生姜半夏甘草人参汤证,脾虚水停之苓桂术甘汤证,气血虚弱之小建中汤证,兼腹痛之桂枝加芍药汤证、桂枝加大黄汤证,兼寒湿发黄之茵陈五苓散证、茵陈术附汤证。
1.5 少阴病 糖尿病中后期、或危重期,病在心肾,常合并心、肾功能不全,或合并中风后遗症。如心阳虚之桂枝甘草汤证、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证、桂枝加桂汤证,肾阳虚之茯苓四逆汤证、附子干姜汤证、四逆汤证、真武汤证,合并抑郁、失眠、眼底出血之黄连阿胶汤证,合并尿路或肠道感染之猪苓汤证。
1.6 厥阴病 糖尿病合并抑郁症、或合并肝病、或合并周围神经病变、或有更年期综合征者。如肝胃气滞之四逆散证,寒热错杂之乌梅丸证、麻黄升麻汤证、干姜黄芩黄连人参汤证,血虚寒凝之当归四逆汤证,厥阴肝寒之吴茱萸汤证,阴虚经脉失养之芍药甘草汤证,阴阳俱虚之芍药甘草附子汤证,厥阴热证下利之白头翁汤证。
此外,以痞满为主脾胃失调之“三泻心汤证”、外寒内热之附子泻心汤证,以腹痛为主上热下寒之黄连汤证,以下焦蓄血为主的抵当汤证,以胃痛为主痰热内阻之小陷胸汤证,以悬饮为主的十枣汤证,水热互结之大陷胸汤证、大陷胸丸证等,诸多方证尚难以脏腑定位,但以法归类,在糖尿病诊疗中均具有指导作用。
2. 从糖尿病切入
2.1 糖尿病全程辨治 目前有关糖尿病中医辨证并不囿于古代“三消之说”,而从临床实际出发,依据地域、就诊人群体质、学术师承及经验积累之不同,形成了不同流派或学说。如:主白虎加人参汤证之“阴虚燥热说”,主葛根黄芩黄连汤证之“湿热说”,主桃核承气汤证之“瘀热说”,主茯苓四逆汤证之“阳虚说”,主四逆散证之“肝郁说”等。其学说以一为主,或二三组合,同时结合临床辨证。虽各执一端,但无一不以《伤寒论》方证为立足点,并获得良好疗效,实为糖尿病中医临床辨治一大特色。一般而言,糖尿病初发期,往往多由体检发现,患者尚无特殊不适,偶尔问及,方感觉体质量下降,或口渴多饮。患者体质较实,年纪较轻,病在胃、肠、胆、膀胱之腑。中期,一般患糖尿病5 年以上,或初次发现血糖高,但症状已存在多年,或由于慢性并发症,检查时方发现血糖高。病由腑传脏,多虚实夹杂。后期,病程多在10 年以上,往往出现多脏器功能衰竭,如脑出血、心肌梗死、心衰、肾衰、失明、糖尿病足等,病重在肝肾心脾肺之脏,以虚为主,或虚中夹实。
2.2 并发症阶段辨治
2.2.1 大血管病变 ①冠心病:从证候言,以心悸、胸闷甚或气促为主;从病机言,主心阴阳虚损,邪气上扰。心阳虚有桂甘系列,如桂枝甘草汤、桂甘龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤;脾虚有苓桂系列,如苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤、苓桂甘姜汤;肾阳虚有姜附系列,如真武汤、茯苓四逆汤、白通汤、通脉四逆汤;心阴阳两虚之炙甘草汤;气血不足,邪气内扰之小建中汤;心阳受损,兼表邪未尽之桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤;气机郁滞之四逆散;热扰心膈之栀子豉汤。②脑中风后遗症:从病机言瘀热互结有桃核承气汤、抵当汤;从病证言,主眩晕者,脾虚水停有苓桂术甘汤,肾虚水泛有真武汤,肝郁气滞有小柴胡汤、柴胡加龙牡汤;痰热内阻有小陷胸汤。③糖尿病足:以下肢疼痛、麻木、拘挛为主,血虚寒凝有当归四逆汤,阳虚寒盛有真武汤、附子汤,阴阳两虚有茯苓四逆汤、芍药甘草附子汤,肝阴不足有芍药甘草汤。
2.2.2 微血管病变 ①肾病:从病证言,以全身浮肿、小便减少为主,病机责之于脾肾阳虚,不能制水。肾虚水泛之真武汤,脾虚水停之苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤,兼外感有麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤。②眼底病变:从病机言,兼水肿者有苓桂术甘汤、真武汤、五苓散;兼出血者有黄连阿胶汤。从病证言,气郁有小柴胡汤、四逆散,瘀热有桃核承气汤。③心肌病变: 临床表现为心悸,甚或气促、水肿,可参考冠心病心阳虚或兼水饮相关方证辨析。
2.2.3 小血管病变 ①周围神经病变:表现为肢体疼痛、麻木或灼热感。血虚寒凝者有当归四逆汤,气津不足者有桂枝新加汤,阳虚寒凝有附子汤、四逆汤,肝郁气滞有小柴胡汤、四逆散。②内脏植物神经病变:合并胃轻瘫,表现为胃脘痞满者,寒热错杂有半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤,胃热为主有大黄黄连泻心汤,兼肾阳不足者有附子泻心汤,气虚气滞有厚朴生姜半夏甘草人参汤,脾虚兼痰湿者有旋覆代赭汤,脾虚水停有苓桂术甘汤,胃虚停水有苓桂甘姜汤;合并神经源膀胱,表现为小便不利,偏寒有五苓散、真武汤,偏热有猪苓汤,气郁有小柴胡汤、四逆散;合并心脏植物神经损伤,表现为心悸者,多气阴不足或阴阳两虚,兼夹肝郁,即炙甘草汤与四逆散合方运用。
2.2.4 脂肪肝 从病机言,多为肝气郁滞,兼夹痰热或痰浊。如四逆散证、小柴胡汤证合并苓桂术甘汤证,或小陷胸汤证之类。
2.2.5 感染 合并肺部感染咳喘,热者有麻杏甘石汤,寒者有小青龙汤、桂枝加厚朴杏子汤,湿热者有葛根芩连汤;合并上呼吸道感染发热者,辛温解表有麻黄汤、桂枝汤、桂麻各半汤;合并肠道感染下利,寒者有葛根汤、桂枝加葛根汤,热者有黄芩汤、葛根芩连汤、白头翁汤,虚寒有理中汤、真武汤、四逆汤之类,阴虚水热互结有猪苓汤;尿路感染,小便不利,寒者有五苓散,热者有猪苓汤,气郁者有四逆散、小柴胡汤。
2.3 常见证候辨治 ①抑郁:“木郁达之”,临床以疏肝、潜镇为常法。然疏泄太过则耗气,镇逆日久则损阳。治宜扶正祛邪为本,贵在通补,即补而不滞,行而不散,其扶正与祛邪之多寡在于守病情之进退。临床常以解郁行滞之四逆散、或小柴胡汤为基础方,多与补气、温阳、养肝、滋肾诸法合用。②失眠:根据失眠产生的原因不同,审证求因,审因论治。如郁热者有栀子豉汤,气郁者有柴胡加龙牡汤,胃气不和有旋覆代赭汤,痰热者有小陷胸汤,阴虚水热互结有猪苓汤,肾阴不足、心火独亢者有黄连阿胶汤,心阳虚有桂甘龙牡汤,肾阳虚有干姜附子汤、茯苓四逆汤,营卫不和用桂枝汤。③饥饿:胃热者用白虎加人参汤,胃寒者吴茱萸加生姜汤。④关节痛:“风寒湿三气杂至,合而为痹”,病邪经皮毛而入,次之肌肉,次之筋骨,次之脏腑。在痹证急性发作或加重期,以祛邪为要,尤宜从表散邪。如《伤寒论》之麻黄汤、桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝新加汤、桂枝加附子汤、柴胡桂枝汤等,均是治痹之有效方。阳虚寒湿凝结有附子汤,血虚寒凝有当归四逆汤,热盛有白虎加桂枝汤。
《伤寒论》是中医临床的理论基石与指导源泉,临床是中医的生命所系。从临床实际出发,初步建立糖尿病六经辨证体系框架,融脏腑经络、卫气营血、三焦辨证于一体,对于拓展中医经典临床运用领域,进一步提高疗效,促进中医经典理论发展均具有深远的意义。