早读 | 膝关节置换术后快速获得良好功能，完美的康复方案很关健！
对于行初次全膝关节置换或二次翻修手术的患者来说，术后的康复护理及功能训练，对恢复关节功能、提高患者术后满意度都是非常重要的。全膝关节置换术后患肢功能恢复的方法在很多文献中都有研究。
Heck对291例膝关节手术的患者进行了前瞻性研究[1]，运用多种测量方法，对患者术后满意度等指标进行了调查，结果发现积极的术后康复训练对于患者膝关节功能及自身健康的恢复都有积极的影响[2]。不管是对80岁以上的老人还是其他患者，术后康复训练都可以改善关节的运动功能。尽管膝关节手术的疗效令人满意，但仍有一些患者术后膝关节活动受限[3,4] 。
WaLsh把29例全膝关节置换术后的患者与其他正常对照组被试者[5]按照性别与年龄进行了分组配对，结果发现，在手术一年后，试验组的29例患者术后膝关节在走路速度、爬楼梯能力、膝关节活动度等方面都远不及正常对照组。鉴于此，对于膝关节置换手术患者来讲，术后康复训练对于患者的功能恢复起到了关键作用[6,7]。多数初次接受全膝关节置换手术的患者，接受手术的主要原因是膝关节的疼痛及活动受限[8]。
康复训练的原则和步骤
对于接受全膝关节置换手术的患者来讲，康复训练是术后护理的重要部分[9]。它应该有明确的康复目标，指导患者以最佳的功能恢复结果为目标进行训练[7]。在康复训练过程中，考虑患者的实际情况与康复目标，一方面要提高患者对治疗依从性和重要性的认识，另一方面也应该了解每位患者的不同康复需求。
(1)术前干预
对于全膝关节置换手术后的患者来说，术后护理康复工作的重点主要集中在对患者的宣传教育和对康复训练强度的掌控[10]。患者的期望和对于术后康复训练的熟悉程度，不仅能够改善患者最终的康复效果，也能提高患者对手术的满意度。术前需要制定一个关于加强股四头肌肌力的康复训练项目，其中包括带有辅助工具的步态行走训练以及出院后带有明确目标的康复训练计划。患者和看护的家人都应该参与术后的护理工作。一些简单的小变化，如减少家庭内部的不和谐、适应新家具、改善睡眠质量等问题，都可以使患者更容易地适应从原医院回到家庭的生活转变。
术后康复训练的定期记录是十分重要的。对于全膝关节置换手术的患者来讲，康复训练的定期记录包括：
①完成术后康复训练项目的独立性，对肌肉活动强度的增加和控制，对膝关节活动范围的改善；
②从床上仰卧位转变成坐姿的能力，以及上床下床的能力；
③借助辅助工具行走的距离以及最后脱离辅助工具行走的能力;
④爬台阶的能力;
⑤个人安全独立地进行洗澡和穿衣服的能力;
⑥能否如愿地回到行动自如的生活方式。
Zabadak等的试验中研究了其中四项功能任务，这四项任务对于术后患者在家的康复很重要，包括：坐下和起立的转变，仰卧和坐姿的转变，走动100步的能力，爬台阶的能力[11]。由仰卧位变坐位被认为是最简单的动作，其次是坐起转变和走100步的能力，而爬台阶是最难的。这些目标应该在术前就对患者进行告知，以减少术后康复的困难。
（2）住院期间
对于大部分患者来说，在膝关节手术后的-段时间里，甚至手术当天，就开始接受物理治疗了。首先应该关注的就是卧—坐起这一运动，即在床上从仰卧姿势转变成坐的姿势，然后起身下床，最后在膝关节可接受的活动范围内进行走动。
在国外的医院中，大部分患者都住在急性病病房，术后只能住院48h,因此，在术后24-36h内，大部分的康复目标都必须完成。但我们术后没有立刻按照指南给予持续被动运动( CPM)康复计划进行训练，主要有以下两个原因：
①在参考文献中还没有明确证实其功效;
②患者住院时间过短，患者术后的自身情况不适合给予早期被动的康复训练[12-14]。
关于CPM的研究很多，对于CPM能否增加活动范围、缩短住院时间、减少治疗花费、增加活动需求、减少麻醉药品的使用等方面，至今仍未形成统明确的结论[15-20]。因此，在我们医院中，术后12-24 h内先让患者在床边进行摇摆训练或者缓慢进行膝关节活动训练。在膝关节置换术后让患者获得关节的活动功能是非常重要的。
一般情况下，至少90°的膝关节弯曲才能被认为是获得良好的活动功能[21]。但在生物力学的研究中发现，患者在走路过程中膝关节弯曲达到65°就足够了；但要想从坐着的姿势成功站起，并且很顺利地穿上鞋子和袜子，站得稳，甚至可以下楼，膝关节的弯曲度至少要将近105°才行[22] 。
术后获得膝关节活动能力的康复训练会直接给处于康复期的患者带来痛苦。区域性麻醉、局部神经封闭、在手术区域进行局部麻醉等控制疼痛的方法，可以很大程度地改善患者术后的住院体验。麻醉止痛药品的使用量减少了，可以降低阿片类药物相关并发症的发生风险。既往的研究表明，超过60%的患者认为手术后关节区城非常疼，这严重影响了他们术后参与康复训练的积极性[23]。
使用新的疼痛控制方法，患者能够更早地进行术后康复活动，使初期康复治疗比以前更容易实施[24]。与此同时，患者在术后是否有很明显的神经阻滞症状应格外引起重视。
在活动过程中防止患者摔倒的护理也很重要。住院期间，医生跟患者讨论日常的专业治疗方法，可以最大限度地帮助患者适应从医院治疗到回家后续治疗的转变。日常的自我护理康复工作，包括洗澡、穿衣、在家走动、开车、性生活和体育运动等活动都应该与患者讨论。一旦患者能够完成目标活动并且能够有效控制疼痛，他就可以出院回家继续治疗了。实际上，在这种情况下大部分的患者也确实回家了，只有那些家里没有康复支持系统的人去了康复中心[25-26]。
（3）出院后的康复训练
出院后的康复训练主要集中在提高活动性，增强肌肉力量，扩大活动范围等方面[27]。后续的康复治疗可以保证患者有最好的关节康复，而这些功能的恢复可以很好地满足患者的需求。不管患者是去康复中心还是在家里锻炼，只要能一直有效执行医生给予的康复训练计划，两者区别不是很大。
多项研究已经证实，可以影响关节置换术后康复治疗的主要因素有年龄、性别、社会支持程度、患者偏好、家庭环境、建筑物障碍、自我护理的障碍、医学上与关节疾病并存的其他疾病、康复需求及其他看护需求、教育程度、术前对于手术的理解，以及医疗保险情况。
不管是在家里还是在康复中心进行继续治疗，干预治疗目标的制定都是特别针对患者的个体化治疗，包括控制疼痛、减少水肿、增加活动范围、加强肌肉力量、活动能力及料细程度的控制[28]。应尽最大可能，使患者能够如愿地做更高等级的灵活运动。术后2周，应鼓励患者游泳、骑固定自行车、使用跑步机或者空中漫步机训练，当然训练的前提必须是他们的身体状况已经允许他们做这些事情。除非有特殊情况的患者，否则一般不经常使用辅助设备。作者的很多患者在术后回家继续进行康复训练时，并没有康复治疗学家在旁边予以指导，只是鼓励他们回家后尽快投人日常工作和娱乐活动中。
（4）回到日常工作和娱乐活动中
对于大多数的全膝关节置换术患者来说，术后康复训练的主要目标是减少疼痛、提高活动功能、继续进行他们想进行的活动。大部分患者在术后都可以重新回归社区，并且参与工作相关的工作和娱乐活动，患者最早在手术后的2-4周就可以恢复了。但之前我们也说过，每个患者都是独特的。如果条件允许的话，根据患者的具体情况，聘请康复训练的专业人士或医生来帮助患者尽可能早地进行功能锻炼是最好的。
手术后2-3周的时间内，如果患者已能够自如地上下车，并可以完成脚踩刹车和油门的动作时，应鼓励患者开车。但要注意的是，患者在手术后的几个月内，开车时的反应力可能会下降。
进行关节置换手术的患者，想要参加体育运动的话，应该给予积极的鼓励。Healy 等的研究显示，能够影响术后体育运动的因素主要有：术前的体育活动能力、术后的康复训练、术中关节置换重建、假体植人的成败、假体固定的松紧程度、关节表面磨损的程度及其承受力等方面[29]。
如果康复程度有限，也可以鼓励患者进行低强度的运动，如游泳、骑固定自行车、空中漫步机行走、越野漫步、下坡滑雪以轻度的壁球运动。从长远来看，因为可能会产生潜在的不利影响，故术后一般不提倡进行高强度的体有运动。当咨询Knee Society可以推荐哪些体育运动时，他们认为航行、游泳、潜水、骑自行车、打高尔夫球、打保龄球是可以提倡的，而跑步、冲浪、足球、篮球、冰球、手球、空手道和橄榄球是不推荐的。
小 结
对于全膝关节置换术的患者来说，康复训练是术后关节活动功能恢复的关键。一个针对性强并被有效贯彻实施的康复训练计划，可以让患者在关节置换术后尽早地获得独立活动的能力，并具备进行更高级活动的可能。手术前制订个体化的康复训练计划，在住院期间与患者进行有效沟通，出院后帮助患者顺利完成后续的康复训练，对于全膝关节置换术的患者而言都是非常重要的。
参考文献
1. Heck DA, Melfi CA, Mamlin LA, et al. Revision rates after knee replacement in the United States.Med Care 1998;36:661-669.
2. Віrdѕаll РD, Науеѕ JH,Cleary R, et al. Health outcome after total knee replacement in the very elderly. J Bone Joint Surg Br1999;81B:660-662.
3. Quam JP, Michet CJ Jr, Wilson MG,et al. Total knee arhroplasty: a poulatono-based study. Mayo Clin Proceed 1991;66:589-595.
4. Konig A, Walther M, Kirschner S, et al. Balance sheets of knee and functional scores 5 years after total knee arthroplasty for osteoarthritis: a source for patient information. J Arthroplasty2000;15:289- 294.
5. Walsh M, Woodhouse LJ, Thomas SG, et al. Physicalimpairments and functional limitations: a comparison ofindividuals 1 year after total knee arthroplasty with controlsubjects. Phys Ther 1998;78:248 -258.
6. Rodgers JA, Garvin KL, Walker CW, et al. Preoperative physical therapy in primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty1998;13:414 421.
7.Lin PC,Lin LC, Lin JJ. Comparing the effectiveness of different eductional programs in patiets with total knee atroplsty.Orthop Nurs 1997;6:43. 49.
8.Jones CA, Voklader DC, Jonston DW,etal. the effect of age on pain, function and quality of life after total hip and total knee arthroplasty. Arch Intern Med 2001:161:454 -460.
9. Seeman s. Interdisciplinary approach to a total knee rplacement program. Evid Based Nurs Pract 000;35:405- 415.
10. Laltroy LH, Morlino cI, Eaton HM, et al. Preoperative education for total hip and knee replacement patients. Arthritis Care Res 1998;11: 469 478.
11. Zavadak KH, Givson KR, Whitley DM, et al. Variabilityin the attainment of functional milestones during the acute care admission after total join replacement. J Rheumatol1995;22:482- 487.
12. Pope RO, Corcoran s, McCaul K, et al. Continuous passive motion after primary total knee arthroplasty. Does it offer any benefits? J Bone Joint Surg Br 1997;79B:914 -917.
13. Yashar AA, Vern- Watson E, Welsh T, et al. Continuous passive motion with accelerated flexion after total knee arthroplasty.Clin Orthop 1997;345:38 43.
14. Rorabeck cH. Continuous passive motion is a useful postoperative tool. Orthopedics 999;22:392.
15. Chen B, Zimmerman JR, Soulen L, et al. Continuous passive motion after total knee arthroplasty: a prospective study. Am JPhys Med Rehabil 2000;79:421- 426.
16. Worland RL, Arredondo J, angles F, et al. Home continuous passive motion machine versus professional physical therapy following total knee replacement. J Arthroplasty 1998:13:784787.
17. Ververeli PA, Sutton DC, Hearn SL, et al. Continuous passive motion after total knee arthroplasty: analysis of cost and benefits. Clin Orthop 1995;321:208- 215.
18. Maloney wJ, Schurman DJ, Hangen D, et al. the influence of continuous passive motion on outcome in total knee arthroplasty. Clin Orthop 90;256:162 -168
19. Colwell cw, Mrris BA. The influence of contiuous passive motion on the results of total knee arhroplaty Clin Orthop1992;276:225 228.
20. Lachiewicz PF. The role of continuous passive motion aferto tal knee arthroplasty. Clin Orthop 000;380:144 150.
21. Ryu J, Saito S, Yamamoto K, et al. Factors influencing the postoperative range of motion in total knee arthroplasty. Bull Hosp Joint Dis 1993;53:35-40.
22. Harvey IA, Barry K, Kirby Sp, et al. Factors affecting the rangeof movement of total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br1993;75B: 950-955.
23. Singelyn FJ, Dayaert M, Joris D, et al. Effets of intravenous patientcontrolled analgesia with morphine, continuous epidural analgesia, and continuous three-in-one blocks on postoperative pain and knee rehabilitation after unilateral total knee arthroplasty. Anesth Analg 1998;87: 88-92.
24. Allen HW, Liu SS, Ware PD, et al. Peripheral nerve blocks improve analgesia after total knee replacement surgery. Anesth Analg 1998;87:93-97.
25. Mahomed NN, Koo Seen Lin MJ, Levesque J, et al.Determinants and outcomes of inpatient versus home based rehabilitation following elective hip and knee replacement. J Rheumatol 2000;27:1753 -1758.
26. Forrest GP, Roque JM, Dawodu ST. Decreasing length of stay after total joint arthroplasty: effect on referrals to rehabilitation units. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:192 -194.
27. Harris MD, Candando P. The physical therapist as a member of the home healthcare team: caring for patients with replacement. Home Health Nurse 1998;16:153-156.
28. Hecht PJ, Bachmann s, Booth RE, et al. Effects on thermal therapy on rehabilitation after total knee arthroplasty: a prospective randomized study. Clin Orthop 1983;178:198-201.
29. Healy WL, Iorio R, Lemos MJ. Athletic activity after total kneearthroplasty. Clin Orthop 000;380:65-71.
来源：本文图片由供稿单位提供，作者王宗儒医师（山东大学骨科），仅用于学习交流，转载请标注来源！