『8分钟创伤』胫骨近端骨折：环形外固定架
本文为作者整理
环形外固定架的使用有一定的难度，需要经过一定的培训。同时，要严格遵循使用原则，否则达不到想要的结果。本文只介绍一般的流程及使用中的一些原理，适用于标准的伊利扎洛夫环形外固定架和混合型环形外固定架。
累及胫骨近端内侧和外侧柱的骨折( Schatzker 5或6型骨折)。
胫骨近端粉碎骨折
软组织条件不适合进行切开复位内固定的骨折
体格检查要注意软组织情况，如皮肤的褶皱，骨折水泡是不是血性，是否在手术区之外。神经和血运需要仔细检查。
如果怀疑深静脉血栓形成，需要进行适当的检查和治疗。
拍摄胫腓骨Ⅹ线平片
评估膝关节半脱位的程度。
评估胫骨髁间嵴骨折，它在侧位片上显示最清楚。
观察胫骨平台的塌陷，正位片和侧位片。
A：正位片；B：侧位片
CT扫描能有效观察关节内骨折情况。标准的扫描应该包括轴位、冠状位和矢状位。
CT可以提供完整的关节损伤信息，包括髁间嵴骨折，关节面塌陷的位置和程度，骨折块的大小，前交叉韧带撕脱骨折和后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折。
▲ 髁间嵴骨折
▲ 关节面塌陷的位置和程度
A：前交叉韧带撕脱骨折（箭头）
B：后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折
它们帮助确定骨折的切口。如一个前外侧髁间嵴骨折，需要采用膝关节外侧入路。
▲ 前外侧髁间嵴骨折（箭头）
胫骨近端骨折手术治疗时需要注意：
腓总神经绕过腓骨颈。
腘动、静脉在腘窝处紧邻胫骨近端。
▲ 示意图
安全区位于腓骨外侧到胫骨内侧中部。克氏针和钢针不能越过安全区。
▲ 示意图
在小腿部，安全区位于胫骨前外侧到后内侧之间。
▲ 示意图
为了减少感染的风险，克氏针和钢针需要避开关节囊。因此，克氏针和钢针固定位置离胫骨平台上缘要大于1cm。
▲ 示意图
治疗胫骨平台骨折有多种选择，可以用锁定或非锁定接骨板，可以在内侧或外侧固定，可以经过一个切口或者两个切口(前外或者后内)。
非重建治疗用于严重损伤无法解剖复位的患者，适合采用全膝关节置换的患者，不能行走的患者，软组织损伤严重的患者。这些患者可以使用外固定支架或者夹板治疗。
手术技巧
体位
患者取仰卧位，使用透光或者骨折手术床。
使用透光手术床时，患侧下肢在股骨远端和踝部垫高。
▲ 手术图片
使用带有跟骨牵引及牵引靴的骨科手术床，股骨下垫高，保持膝关节微屈。
▲ 手术图片
无论何种技术，重要的是充分显露胫骨近端，以便于关节复位、手术操作和X线摄片。
术中全程透视。
为了关节骨折复位建议使用止血带。
入路/显露
通常采用小切口复位关节面。切口要根据骨折情况来选择，通常包括：①前外侧或者前内侧切口；②内侧或后内侧切口。
▲ 示意图
操作安全范围参见上文。
手术步骤1
术前计划是手术成败的关键因素。术前计划包括复位和上外固定装置的方法。
A：一例胫骨平台双髁骨折的正位像
B：使用环形外固定架治疗后的情况
环形外固定架需要根据术前影像预先安装。一般来说，包括近端的和远端两个环。
不同的环形外固定架厚度不同，伊利扎诺夫系统的碳纤维环（下）比金属环（上）要厚。
▲ 示意图
图A显示的是用于上图中骨折的外固定架，其近端是透光环。图B是显示其固定在模型上，图C显示其用于患者下肢的外像。
▲ 示意图
推荐使用标准外固定架。下图是一种常用的节段定向型外固定架。
▲ 示意图
手术步骤2
经过一个或多个入路复位关节面。观察半月板有无撕裂，并牵开显露关节面。目的是尽可能获得稳定的关节骨折内固定。
胫骨近端皮质的骨折线可以暴露，更好的显露关节。
清理关节内血肿及无法固定的骨折碎屑。
骨折块复位后用复位钳或克氏针临时固定。
直视及透视下观察骨折复位情况，然后用螺钉和带螺纹的细针固定较小的骨折块。
固定材料平行于关节面并尽量接近关节面，并且没有穿透关节面，给环形外固定架保留足够的空间。
▲ 示意图
内外侧平台在同一平面，不能在不同平面。
▲ 示意图
内外侧平台在同一高度，不能在不同高度。
▲ 示意图
损伤的半月板清除或者修复，依据位置。使用不可吸收线将半月板缝合在内外侧副韧带上。
先闭合切口，然后上环形外固定架。
手术步骤3
先将近端骨折和外固定环固定。
第1步在胫骨平台下的安全区打入横穿克氏针。
克氏针要平行于平台，大约离关节面1cm，避免进入关节囊。
▲ 示意图
克氏针保持适当张力，附着于外固定环。外固定环的位置根据克氏针决定，此即为环形外固定架的上界。外固定环和皮肤之间保持1.5cm距离。
▲ 示意图
第二根克氏针要保持胫骨平台在矢状面上相对于近端外固定环有一定的前倾。
▲ 示意图
这根克氏针要求在冠状面上平行于关节面。
▲ 示意图
克氏针保持适当张力，附着于外固定环并使胫骨关节面相对于近端外固定环保持10°后倾。
▲ 示意图
手术步骤4
远端外固定环固定于股骨干上。
如果使用外固定环固定器，需要在远端外固定环水平横穿一根克氏针为标记。
▲ 示意图
外固定环距离皮肤1.5cm，与踝关节距离2cm左右。
此时，胫骨远端对线一定要调整好。
A：胫骨近端和远端对线良好，第一趾骨间隙正对胫骨粗隆/胫骨棘
B：对线不良
操作中，最好保持近端外固定环和骨折之间的固定。
第三根定位克氏针在远端外固定环水平打入胫骨。这根定位针使胫骨长轴平行于外固定长轴。
完成这一步，远端外固定环与近端外固定环平行，胫骨平台关节面与近端外固定环保持20°的后倾。
胫骨远端长轴垂直于远端外固定。
▲ 示意图
近端和远端外固定环相互平行，正位上，膝关节会和胫骨干成直线，侧位上，会有约10°的后倾。
如果用混合外固定架，胫骨远端外固定环的使用要注意：
使用较大直径的外固定针
外固定针距要足够大
外固定针位于安全区内
横连不影响软组织
依照使用规范和说明将远端外固定环与近端外固定环连接。
手术步骤5
将外固定环安装完毕。
可以进一步使用克氏针或者钢针固定骨折。钢针比克氏针通常更容易从不同方向打入骨折并固定。
克氏针和钢针有不同的方法固定在外固定环上，钢针还能成一定角度固定在外固定环上。
▲ 示意图
▲ 示意图
胫骨近端，克氏针和钢针要从不同角度和不同水平打入骨折区域。
▲ 示意图
胫骨近端至少有4处固定在外固定环上，无论是使用克氏针还是钢针。最远端外固定环要有3处固定，其他的外固定环最少2处。
钢针和有适当张力的克氏针都具有足够的强度和韧性。
针孔处要垫足够厚度的辅料，防止软组织相对克氏针或钢针移动。
在手术室用夹板将踝关节固定于跖屈位。
手术步骤6
骨缺损可以用多种方法处理：1、在切开复位内固定时使用异体或自体骨移植。2、也可以局部注射人工骨。
术后护理和预后
48小时内更换辅料，作者习惯每天用盐水清洗后使用非封闭辅料。
定期检查外固定是否松动。
伤口愈合后即开始物理治疗，注意膝关节和踝关节活动和力量。
影像证明骨折愈合前，患肢免负重或轻微负重，并根据患肢疼痛和患者自体感受来决定，之后逐渐增加负重。
外固定架在骨折确定愈合，患者负重时无疼痛之前不要松动。之后逐渐松解外固定，增加骨折处负重，最终拆除外固定架。
一般来说，外固定架在术后3~6个月拆除。