我的中医经方故事连载（36）柴胡桂枝干姜汤治疗焦虑症六经辩证分析
病史：苏XX，男，62岁，因“失眠焦虑，坐立不安3年，加重9个月”来诊。
患者多年前经商失败患上“焦虑症”，失眠，焦虑，坐立不安，担心恐惧害怕，心烦气躁，经过多方中西医治疗，与文拉法辛，帕罗西汀等治疗，症状缓解不明显，现服用丁螺环酮，阿普唑仑，奎硫平。
刻诊：失眠，心烦，焦虑，坐立不安，口干，口苦，下午四五点开始潮热，面热，晚上恶寒怕冷，恶风，穿2条棉裤仍觉得冷，二便正常。舌暗红苔白，脉寸浮尺沉细。
六经辨证：
患者口干，口苦，头晕，属少阳，典型的少阳证提纲证，心烦，潮热，面热，为阳明外证，晚上恶寒怕冷，钦州天气现在正常穿一条长裤即可，患者晚上要穿两条棉裤，为阳郁厥逆，上热下寒，寸脉浮，恶风怕冷，断为有表证，心烦，为上有热。
辨证：不寐—上热下寒，少阳枢机不利，表证不解，少阴阳虚不温，属厥阴。
考虑良久，予柴胡桂枝干姜汤+当归芍药散加减。
柴胡30克 桂枝20克 干姜10克
黄芩15克 牡蛎20克 甘草10克
白芍15克 当归15克 川芎10克
党参20克 大枣10克 龙骨30克
半夏20克
四剂，水煎600毫升，分三次服用。
这是典型的“上热下寒”表现。上热:口干，口苦，心烦，潮热，寸脉浮。下寒:渴欲饮温水，晚上恶寒，尺脉沉细。少阳火郁枢机不利，肾阴无以上达蒸腾滋润，肝胆之火愈旺；上下不交，心火不暖肾阳，致热者愈热，寒者愈寒。
关于六经辩证的思路及问诊可以点击：一例干燥综合征病案的经方辩证思路分析
方子含有小柴胡，桂枝汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，当归芍药散之意，疏解少阳枢机不利，桂枝汤扶正调营卫气血，解肌，当归芍药川芎调气血，干姜温运下焦之寒，与桂枝合用，龙骨牡蛎降逆安神，寒热并调，气血并立。
2017.03.17二诊：
患者症状明显好转，口干口苦减轻，潮热不甚明显，裤子只需一条外裤，整个精神状态好转，患者说老中医说我是典型阴虚火旺，要滋阴降火，老中医看了你的方子，说绝对不敢开干姜桂枝给我。
我说，您的体质及目前表现，不是滋阴降火治疗，您吃了那么久药还不好，还是两条裤子，现在症状好转了。说明思路是对的。
舌淡苔白逆，脉沉细，症状好转，效不更方，加茯苓30g，苍术30g入太阴。
《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发热而复下之，胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
是说伤寒五六日，虽已发汗，病不解则常转入少阳柴胡汤证，医者不详查，而又误用下法，因使邪热内陷，虽胸胁满未去，但呈现微结。
汗、下、邪热皆伤津液，津液不下，故小便不利；津液虚少、热伤津致燥，故渴而不呕。气冲于上，故但头汗出。往来寒热，为邪还在半表半里。心烦，为上有热。
这里的微结，是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。
小柴胡汤方证属半表半里，这是人们的共识。柴胡桂枝干姜汤由小柴胡变化而来，由以上各家对其方解可知，该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里。
而且不少人看到了两者的不同，如《刘渡舟伤寒临证指要》记有：“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。”
张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳，若加栝楼、石膏，则进而从阴。”
阴证机转是什么？从阴从阳是什么？未曾说明。
经方大师胡希恕一语道破了其机关，在所著《伤寒约言录》中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解。
当讲解柴胡桂枝干姜汤方证时明确指出：伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。
可知小柴胡汤从阴，是适应治疗半表半里阳证，从阳则适应治疗半表半里阴证。也可知，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。
经方家认为：六经来自八纲，即人体病位表、里、半表半里的病性分阴阳。
半表半里有阴证、阳证之分，已知小柴胡汤方证属半表半里阳证，又称为少阳病，很显然柴胡桂枝干姜汤方证属半表半里阴证，当属厥阴病。
那么用厥阴病提纲来衡量该方是不是相符的呢？厥阴病的提纲为：消渴，气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。
其主要病机特点是：半表半里，虚寒，上热下寒，冲逆明显。柴胡桂枝干姜汤的适应证已如上述：治疟多寒，微有热，或但寒不热、往来寒热、心烦等，更值得注意的是该方有桂枝可降冲逆，有花粉、生牡蛎可滋津、敛津止消渴，用干姜温下寒、黄芩清上热，是治疗厥阴病典型的方药，而临床用其治疗厥阴病常能取效。
当归芍药散是太阴方，方中有茯苓、白术、泽泻健脾利水，当归、川芎、白芍养血，该方适合太阴里虚、津血不足、水湿内盛之证。
⊙注：本文内容仅为普及中医常识，不做为处方，如有需要请在医生的指导下服用
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