失眠皆因胃不和，半夏泻心效如神
作者：广西南宁市第五人民医院 老年医学科 宁毅
这是我在外院进修的一个治案，患者是研培生。平时见我有空的时候经常看中医书籍，有时候目前科室的老师及护士等有什么小感冒、咳嗽的情况会找我开点中药，效果还可以。
所以在某一天的下午就问我：宁老师，我最近总是睡眠不好，有什么好的中药可以吃吗？
我问：还有什么其他不舒服的没有？
回答：胃不太舒服，总是反酸，大便平时稀烂一点，尤其喝啤酒后，其他都没有了。
我说：胃不和则卧不安，你失眠应该是跟你这个胃反酸引起的，有个方应该对症，而且效果应该很好。
然后我就给他摸了一下脉，看了看舌。脉相对的濡缓，舌红苔腻微微黄。
按胡希恕六经辨证为：厥阴病，寒热错杂。依据：胃不适，胃反酸，考虑为心下痞，大便稀烂，下有寒，舌红苔腻微黄，有热象。
辨方证：患者有痞证，同时大便稀烂，舌红苔腻微黄，考虑为半夏泻心汤证。处方如下：
姜半夏 (洗) 65g 黄芩45g 干姜 45g 党参 45g 甘草(炙) 45g 黄连15g 大枣 (擘) 12枚
我说你自己去买药煮或者用颗粒剂，每日一剂分三次服。
患者服三副后跟我反馈，说：宁老师，那个药效果很好，我吃了三副，睡眠好了，胃舒服了。谢谢了！
我说：药对证，可以再吃几副巩固一下。平时少吃寒凉冰冷的东西，最好不要喝冰啤酒。
半夏泻心汤治疗不寐的机理，除了可以直接解决胃痞郁热上扰心神也就是“胃不和卧不安”的问题外，还有一个重要机理就是半夏泻心汤可以降伏心火，因为方中半夏本身具有可靠的安神作用，配上黄连就是一对很好的伏心火、安心神的药对。
那么，把心火伏到什么地方去了？伏到土里去了。因为半夏泻心汤中还有一组甘温守中的药组。所以，半夏泻心汤原方可以直接治疗土虚而不伏火的失眠不寐。
这个失眠有两方面的表现，一个就是中焦土气虚耗的表现，一个就是心火躁扰的表现，这当然和心脾两虚的归脾汤证又有不同。
另外，大家知道，失眠不寐的核心病机一般是阳不入阴具体多见于心肾不交、水火失济。但心肾相交一定要经过中焦土位这个枢纽。
如果土位由于升降失司而郁滞板结，就势必影响到心肾相交，进而导致失眠。而半夏泻心汤正好可以通过自身辛开苦降化痞之功疏松中焦土气郁结，这就打通了水火交通之枢纽。
如果失眠不寐既有中焦郁痞的一面，又有心肾不交的一面，心肾不交如表现为肾水亏、心火旺者，就可以半夏泻心汤合黄连阿胶汤来治疗，如兼临晨3—5点醒后不易入睡者，则多肺肾阴虚，可以半夏泻心汤和百合地黄汤治疗；如心火旺、肾阳虚，就可以合交泰丸治疗。
还有如土郁木旺、肝胃不和、魂不守舍导致的失眠不寐，表现为既有脾胃郁热的一面，又有肝火躁扰的一面，就可以加夏枯草治疗，其中就含有“二夏”这个药对；半夏、夏枯草这个药对，一味夏至而生、一味夏至而枯，《医学秘旨》曰：“盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也”，二味合化以交通阴阳而安神，在古今医界已经形成共识，我个人认为更适合于各类实性而非虚亏的失眠不寐。（我对半夏泻心汤的理解和运用——在全国经方论坛群中的讲座文字版 贠克强2016-5-18）
临床中我们怎么样使用半夏泻心汤，陈建国老师对于三泻心汤有很好的总结，我把他的总结做了一下简化，摘抄在下面，以做备忘与学习。
在《伤寒论》中 149 条讲：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，下为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之也，宜半夏半夏泻心汤。”
从这里至少可以知道半夏泻心汤有痞满的症状表现，前提条件还有偶尔发热，那我们看一下半夏泻心汤这方子的组成：半夏半升，黄芩、干姜、人参、炙甘草各3两，黄连1两，大枣12枚。
在《金匮要略》也有一条关于半夏泻心汤的记录：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”，这总结的很精练。
其实每一个名方，每一个值的大家体验的方子，都有其明确的治疗方向和应用指征。一个方子能治疗疾病，就代表这个方子能针对某一种疾病的病理状态，也就是说，病人在这种病理状态下适用于这个方子的。
就说这个半夏泻心汤，是病人在心下痞满、呕吐、肠鸣下利的这样的症状下才应用它，这样一种病理状态是适合应用半夏泻心汤的。
为什么我们不能很好的应用这个方子，只是我们对它认识的不够深入，不能熟练的掌握在何种病理状态下应用它，这个方子的适用症是什么，它所适应的疾病的指证是什么，如果我们熟练的掌握了这些那我们就能很好的应用这个方子，其实每一个方子的应用都有一定的规律在里面，只要我们摸索出这个规律，那你就可以把方子发挥到它最佳效果。
那么半夏泻心汤的应用指征是什么？仲景先师明确指出，就是“呕而肠鸣，心下痞者”，我们总结一下，就是上呕、中痞、下利，上中下三个重要症状。临床的时候我们不会见到这么典型的病历，那么我们怎么样判断及使用呢？
临床当中如何把握泻心汤的主要症状，即对呕痞利三个症状如何把握的体会：
1、呕：狭义的呕我们是知道的，就是指多种因素导致胃失和降，胃气上逆而致胃中之物从口吐出的一种病症。
那广义的来看，反酸也是呕，恶心也是呕，嗳气，呃逆也是呕，这些症状都是仲景先师所说的“呕”，为什么呢，其实说的呕是一种胃气上逆的表现，它不仅仅单纯的指的是呕的状态，反酸，恶心，嗳气，呃逆都是一种胃气上逆的一种表现，也是在“呕”的范畴之内的，那这样看来，呕这种表现的病人是很多的。
2、痞：像有的病人来了就说：我胃脘胀满呀，满闷呀之类的，反正就是胃脘不适，那这就是痞，这种是很好辨的；但有些病人来了并不见得有这般明显的症状让你看见，那怎么办呢，那你按一下他的胃脘处，患者就会不舒服，就会胀呀，闷呀什么的，不按无事，但只要一按就会出现，这种情况也是痞的一中表现，只是程度的问题；
再有一种就是病人只要稍微多吃一点就会出现满闷，这种是在特殊状态，不是每个人吃了东西就会这样，那这就是这个患者的薄弱环节，这也是满闷，也就是“痞”；
还有一种就是进食不当就会出现胃脘不适，病人会告诉我们说：我这个不能吃那个不能吃，吃了之后胃脘部就会发堵，发胀，这样一种状况是常遇见的，就也是“痞”的一种表现。
3、利：像肠鸣，便溏，便次多，这种利的症状是很容易把握的；再有就是吃了什么不对的东西就会出现肠鸣，腹泻；遇冷便溏、恶食冷凉之类的其实都属于“利”的范畴之内的，这样看来“利”的人在临床上我们也是不少见的。现在仔细想想原来在临床上具备这几个泻心汤病证的人其实是很多的。
我们仅仅单纯的把握好这些症状还不够，我们还必须从另一个角度把握：就是病机方面。这样全方面的考虑才能更有把握应用于临床，才能更好的达到治疗的目的，达到接除患者痛苦的目的；
从病机方面也是可以延伸出来的一些症状，像因为脾胃虚，就容易出现一些常见的症状，像一些病人会说我这个不能吃，那个不能吃，吃了之后胃脘处就不舒服，食欲差，这就是一个薄弱的环节，这就是虚；
还有就是食物多禁忌，病人常问我说：大夫我吃这个药需要禁忌一些什么东西吗？我就告诉患者说不用忌口，那病人就说：“我胃病怎么不用忌口的呢！”，那患者什么东西不能吃，都写在一张纸上，我这个不能吃，那个不能吃，我吃了这个后会怎么怎么样.
吃了那个后又会怎么样，弄的比大夫知道的还多，许多东西都不能吃，那不正是他的薄弱环节嘛，从病机上来说也是虚的表现，我们需要整体把握。
寒：寒的表现在临床上见得也因该是很多的，像一些病人会说：“我的胃怕冷，睡觉时必须得盖着肚子”；甚至有一些病人更严重的，来就诊时，因为胃脘处怕冷，就在腹部绑个似棉被的东西；
还有一些就是病人告诉我们我不能吃凉的东西，吃了以后就出现腹泻；在有就也是我们常常忽视的，就是寒性的食物不能吃，像绿茶，梨之类。
热：通过病机的表现及自己在临床的总结可见，病人会出现口干，口苦，口舌生疮，痤疮，烦躁，失眠，这种情况是容易辨别的；还有就是吃热的、吃温性的食物就会出现不适，像羊肉，病人说我吃一点，就上火了，就出现口舌生疮，口苦之类上火的症状，还有病人说：“大夫你千万别不能给我开补，一吃补药要我就上火”，那这就是判断热的依据；吃热的温的东西就容易出现上火，这不就是热吗，吃冷的寒性的食物就不舒服，这不就是寒吗？
还有一种胃脘处又有热又有寒特还会出现一种特殊的表现，就是胃脘部的嘈杂感；还有病人说：我吃寒的不行，我吃热的不行，吃泻药也不行，吃补药不行，这其实也是一种寒热并存的一种表现，是一种依据。
我们现在一方面从广义上认识了“呕、痞、利”，又从病机上延伸出很多症状，现在我们手中掌握的指征就很丰富了，应用这些指征到临床上，我们就会发现，原来确实有那么多患者是适合服泻心汤的。（《泻心汤类方应用体会》陈建国 ）
在陈建国老师的文章中写的很清楚，我希望大家可以在网上找来完整的文章好好学习一下。在这个同学的案例中，我当时也想到就是把反酸类同于呕。
昨天与一个经方的师兄聊天，说读书很重要，很多时候我们自己一直思考，冥思苦想得到一点东西，然后突然那天看到一本书，发现古人或者前辈们在书上已经写的很清楚了。
宁毅语录:
1、当你还在怀疑的时候，人家已经全身心投入到学习实践中；当你还在跟别人辩论的时候，人家已经开始在提高自己的疗效了。中医不是靠政府部门的政策生存，也不是靠科学生存，也不是靠几个人的认同而生存，靠的就是这千千万万的真实的临床疗效而生存。所以做好自己就行，没有必要去跟别人辩论，学习的时间都不够，哪有那么多时间去浪费。
2、各行各路，各用各法，管他什么中西一统，寒温一统，内经伤寒一统。很多东西本来的源头不同，却硬要去一统，最后吃力不讨好。还不如喜欢哪家吃好哪家，吃透哪个，用在临床，真枪实弹的搞。
主要参考文献：
1.我对半夏泻心汤的理解和运用——在全国经方论坛群中的讲座文字版 贠克强2016-5-18
2.《泻心汤类方应用体会》陈建国 （复兴中医网） 2016-06-23
3.《伤寒杂病论》汉·张仲景
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