ADA更新指南：妊娠期糖尿病孕期管理、用药、预防要点！
作者：隽娟 杨慧霞
所在单位：北京大学第一医院妇产科
2020年12月，美国糖尿病学会（American Diabetes Association, ADA）基于最新的循证医学证据更新并发布了2021年“糖尿病诊治指南”。该指南发表在Diabetes Care杂志上，其中包括妊娠合并糖尿病的相关诊治指南。与2020年发表的指南相比，2021年指南对妊娠合并糖尿病[孕前1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus, T1DM）和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）]的管理、子痫前期和阿司匹林、孕期药物使用及产后保健与随访的部分内容进行了更新和补充。关于孕前咨询与保健、孕期血糖控制目标和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）管理等方面，2021年指南与2020年指南基本保持一致。现介绍2021年指南中妊娠合并糖尿病部分较2020年更新的内容，以期为临床实践提供参考。
妊娠合并糖尿病
（孕前T1DM和T2DM）的管理
2021年指南推荐，对于孕前T1DM孕妇，孕期应使用胰岛素治疗（证据等级A级）；对于孕前T2DM的孕妇，同样推荐胰岛素作为治疗的首选药物（证据等级E级）。与2020年指南相比，2021年指南将孕前T1DM孕妇使用胰岛素治疗的证据等级由E级提升至A级，而对于孕前T2DM孕妇使用胰岛素治疗的证据等级E级保持不变。对于T1DM孕妇，每天多次注射胰岛素和胰岛素泵注射胰岛素这2种方式在孕期均可以使用（证据等级C级）。该推荐与2020年指南保持一致。尽管许多孕妇更倾向于使用胰岛素泵，但目前的研究结果尚不清楚胰岛素泵是否优于每日多次注射，相关研究仍在进行中。
子痫前期和阿司匹林
2021年指南推荐，合并T1DM或T2DM女性应从孕12~16周开始，每日服用小剂量阿司匹林（100~150 mg），以降低子痫前期的发生风险（证据等级E级）。鉴于美国的小剂量阿司匹林多为81 mg片剂，可以每日服用2片（162 mg）（证据等级E级）。2021年指南对于开始服用阿司匹林的孕周给予了更加确切的界定，由2020年的“孕早期”更新为“孕12~16周”（证据等级A级），而对于服用剂量，则由60~150 mg/d更新为100~150 mg/d，但推荐等级由A级变为E级。妊娠合并糖尿病会增加子痫前期的发生风险。美国预防医学工作组（The U.S. Preventive Services Task Force）建议，对于子痫前期高风险孕妇，在孕12周预防性服用小剂量阿司匹林（81 mg/d）。然而，近期meta分析及相关研究结果显示，服用低于100 mg/d的阿司匹林不足以降低发生子痫前期的风险；为降低发生子痫前期的风险，剂量需要超过100 mg/d。成本-效益分析提示，这种方法能够降低子痫前期的发病率并降低医疗成本，但目前尚无足够证据表明阿司匹林对于糖尿病女性的益处。需要进行更多的研究，以评估产前服用阿司匹林对子代的远期影响。
孕期药物使用
2021年指南推荐，对于患有糖尿病和慢性高血压的孕妇，建议将血压控制目标定为（110~135）/ 85 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），以降低孕妇高血压进展（证据等级A级）和胎儿生长受限（证据等级E级）的风险。2021年指南较2020年指南的推荐内容[对患有糖尿病、高血压或伴有明显蛋白尿的孕妇，若血压持续高于135/85 mmHg，应给予治疗以改善孕产妇远期健康。由于过低的血压控制目标会对胎儿的生长造成不良影响，因此孕期血压控制目标不应低于120/80 mmHg（证据等级C级）]进行了更新。
2021年指南的推荐[未使用有效避孕措施且有性生活的育龄期女性应避免使用，且在妊娠后停止使用存在潜在危害的药物（如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物（证据等级B级）]与2020年指南保持不变。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的使用会导致胎儿肾发育异常、羊水过少、肺发育不全和胎儿生长受限，因此孕期应禁止使用。孕期安全有效的降压药包括甲基多巴、硝苯地平、拉贝洛尔、地尔硫䓬、可乐定和哌唑嗪，不推荐使用阿替洛尔，必要时可使用其他β受体阻滞剂。由于利尿剂会导致子宫胎盘血流灌注减少，因此孕期不推荐使用。
产后保健与随访
2021年指南对产后保健与随访的推荐建议为：
（1）胰岛素抵抗水平在产后会急剧下降，因此需要重新评估和调整胰岛素用量，通常产后最初几天的需要量是产前的一半（证据等级C级）。
（2）建议指导所有合并糖尿病的育龄期女性有效避孕和计划妊娠（证据等级A级）。
（3）对有GDM史的产妇，在产后4~12周行75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT）筛查糖尿病前期和糖尿病，诊断标准参照非孕期人群（证据等级B级）。
（4）如果发现有GDM史的女性处于糖尿病前期，应进行生活方式干预和/或使用二甲双胍，以预防糖尿病（证据等级A级）。
（5）对有GDM史的女性，应每1~3年筛查T2DM或糖尿病前期（证据等级B级）。
（6）有GDM史的女性应在孕前筛查糖尿病，并进行孕前保健，以识别和治疗高血糖并预防胎儿先天畸形（证据等级E级）。
（7）产后保健应包括心理评估和健康保健（证据等级E级）。与2020年指南相比，2021年指南对有GDM史的女性筛查T2DM或糖尿病前期的间隔时间由“至少3年”更新为“每1~3年”，对于“指导所有合并糖尿病的育龄期女性有效避孕和计划妊娠”的证据等级由C级提升至A级。
GDM会增加产妇远期发生糖尿病的风险，有GDM史的女性发生T2DM的风险是无GDM史女性的10倍。研究表明，有GDM史的女性产后50%~60%会发展为糖尿病，因此即使产后4~12周75 g OGTT筛查正常，也应每1~3年筛查1次T2DM或糖尿病前期。可以使用任一种推荐的血糖监测方法（如每年糖化血红蛋白监测、每年空腹血糖监测或每3年75 g OGTT监测）进行持续评估。前瞻性护士健康队列研究结果显示，有GDM病史的女性遵循健康的饮食方式可显著降低远期糖尿病的发生风险。而2次妊娠间或产后体重增长过多，会增加再次妊娠不良妊娠结局的发生风险，且更容易进展为T2DM。二甲双胍和生活方式干预均能有效预防糖尿病前期和有GDM史的女性进一步发展为糖尿病。
参考文献
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小编基于本文将两版指南更新点做成了表格，放在文前，便于大家更加简明扼要明确更新部分。