日问168：双下肢水肿，应该如何识别处理？
“ 双下肢水肿，应该如何识别处理？”
一、下肢水肿的内科常见原因
心源性，见于各种心脏病引起的右心衰；
肾病性，多见于肾炎、肾病综合征等；
肝病性，可见于肝硬化、肝癌等；
营养不良性，长期进食不良、贫血等；
内分泌障碍性，甲状腺功能减退症等及风湿病、妊娠高血压综合征、特发性水肿等
二、下肢水肿的外科常见原因
慢性下肢静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓形成等。
三、引起水肿的相关药物
1、皮质激素类药物：
该类药物引发的水肿常见于颜面及下肢，为轻度凹陷性水肿，也可表现为全身性水肿，多伴有向心性肥胖、多毛、痤疮、皮肤紫纹、高血糖、高血压、低血钾等症状，一般停药后可消失。
2、抗高血压药：
β-受体阻滞剂使心排出量、肾血流量、肾小球滤过率降低，肾素、醛固酮分泌增多，导致水钠潴留。
α—受体拮抗剂（如哌唑嗪）、直接血管扩张剂（如肼苯哒嗪），均可引起体液潴留。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗药与血管紧张素转换酶抑制剂引发下肢水肿发生率较低，但也可引发血管性水肿。
钙通道阻滞剂：硝苯地平、氨氯地平和维拉帕米等，水肿特点为早晨轻、午后重，常见于双踝部，少数可发生在面部或其他部位，使用利尿剂可减轻症状但不能根治，一般停药后可逐渐消失
3、抗糖尿病药：
胰岛素开始治疗阶段，常见于面部和双下肢水肿，
水肿也是噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂所致的共同的不良反应，一般为轻至中度外周性水肿，多数伴体重增加
4、非甾体抗炎药：
使用非甾体抗炎药的患者有3%-5%可出现神经末梢水肿，以使用吲哚美辛、保泰松较多见，常见于四肢水肿。
NSAID造成肾损害，可表现为水钠潴留、水肿，常为轻度或亚临床型，通常发生在用药后第1周，停药后可恢复正常。
5、免疫抑制剂：
西罗莫司可引起面部水肿；
生长激素偶见出现暂时性面部、周围轻中度水肿，大多发生于治疗初期
某些药物抑制甲状腺摄碘、抑制甲状腺素合成和分泌、抑制T4在周围组织中转化为T3，或通过免疫机制引起甲状腺机能减退，导致黏液性水肿，常见药物如抗甲状腺药物，对氨基水杨酸钠等。
6、抗肿瘤药：
伊马替尼、索拉非尼、达沙替尼、帕尼单抗、来那度胺等可致周围水肿。
7、抗生素：
某些药物以半抗原的形式与体内蛋白结合成全抗原，刺激浆细胞产生IgE抗体，再次接触这些药物时，抗原与IgE结合，使肥大细胞释放致敏物质，引起靶器官平滑肌痉挛，微血管扩张，血管壁通透性增加，血浆外渗导致水肿。
9、中草药：
长期使用甘草、人参等中草药可导致机体水钠潴留而引发水肿。发生机制为甘草中含有的甘草甜素和甘草次酸等有效成分具有肾上腺皮质激素样作用而引发水肿。
四、发生水肿后的救治措施
1、对水肿者应进行肾功能检查，包括尿素氮、血肌酐、超声波检查肾脏大小、肾皮质的厚度或有效肾血流量、24h尿量、肾小球过滤率等
由药品所引起的水肿，一旦明确诊断，均应首先停药，轻度水肿多在停药后自行消退。
使用糖皮质激素时应遵循以下原则：最小有效剂量；隔日疗法；短程冲击用药；尽量局部用药代替全身用药；
如使用NSAID有效，则不使用激素。
大量使用激素治疗时，应避免以生理盐水作为溶媒，以减少低钾、高钠、水肿的发生。发现糖皮质激素所致的水肿，不宜立即停药，应逐渐减量，以免引起原发病反跳。
2、针对水肿，限制钠盐摄入是治疗水肿的基本措施。若水肿明显可应用小剂量的利尿剂。
3、对于易引起钠水潴留的药物，应慎用于心力衰竭、肝功能不良及肾脏病变的患者，以免引起水肿或加重心力衰竭。
4、药物损害心、肺、肾、肝所致的水肿，除停药并应用利尿剂外，应给予相应措施以改善脏器功能，消除水肿。
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络