日问146：中枢神经系统病变如何隐藏为周围性眩晕？如何鉴别？
“ 中枢性眩晕与周围性眩晕的鉴别”
一、中枢系统病变引起眩晕的机制
二. 临床表现鉴别要点
（1）
周围：患者的眩晕症状一般在发病24 h达到高峰
中枢：患者眩晕症状可持续加重，甚至发病7～10 d仍有严重眩晕感；
（2）
中枢：患者可能有与眩晕程度明显不符的严重行走不稳，甚至无法独立站立，
周围：常无；
（3）
中枢：患者可能主诉有房间倾斜错觉（room tilt illusion ，RTI）表现，
周围：患者常无；
（4）
周围：患者给予糖皮质激素、前庭抑制剂等对症治疗后，症状可逐渐缓解，
中枢：常对上述治疗不敏感，症状缓解差；
三. 查体鉴别
（1）姿势及共济失调检查
中枢及周围早期Romberg试验、原地踏步试验常向患侧倾倒/偏斜，
恢复期周围性可向患侧或健侧倾倒/偏斜；
小脑病变行Romberg试验检查常向患侧或后方倾倒；
部分小脑病变可伴有跟膝胫、指鼻、过指、轮替等共济失调检查阳性，四肢肌力可不对称
（2）自发性眼震：
中枢性常为纯水平眼震或以水平成分为主的混合性眼震，偶尔可见纯垂直下跳眼震。水平成分快相向患侧，固视抑制常失败。局限性的脑桥被盖部病变累及交叉性脑桥被盖束时可出现纯垂直上跳性眼震，较为少见。
单纯的前庭上神经炎患者急性期自发性眼震表现为以水平为主，伴上跳成分的混合性眼震，水平成分快相向健侧，固视抑制存在；
单纯的前庭下神经炎较为少见，其自发性眼震急性期以下跳成分为主；
全前庭神经炎眼震成分以水平为主。VN恢复期眼震可向健侧或患侧。
（3）凝视诱发性眼震（gaze-evoked nystagmus）：
中枢性及周围性患者向两侧凝视时眼震方向不变
部分中枢性患者向两侧凝视时眼震快相方向改变（可变为水平反向或下跳性眼震，上跳性眼震少见）
（4）摇头后眼震（head-shaking nystagmus）：
周围性：摇头后眼震以水平成分为主，先向健侧（此相眼震较强），之后可反转向患侧（此相眼震较弱）。
小脑梗死性PVN可出现反常性摇头后眼震，即摇头后出现非诱发平面的眼震（如纯垂直眼震，纯扭转眼震等）
（5）眼偏斜反应（ocular tilt reaction，OTR）：
中枢性患者常出现眼偏斜反应阳性体征。眼偏斜反应包括头偏斜（head tilt）、眼球共轭扭转（ocular torsion）及眼偏斜（skew deviation）三大体征，也有学者将主观视觉垂直线（subjective visual vertical）偏斜归为眼偏斜反应的体征之一。
小脑损伤的患者可出现上述四大体征中的一个或多个。
一般外周或者脑干前庭神经核水平的病变引起的眼偏斜反应存在短暂的头偏斜表现，但中脑及小脑病变引起的眼偏斜反应常无头偏斜表现。
（6）头脉冲-眼震-扭转偏斜（head impulse, nystagmus, test of skew, HINTS）检查法：
水平甩头试验（head impulse test）、眼震观察（nystagmus）和眼偏斜（test of skew，skew deviation）三项眼震眼动相关检查
水平甩头试验阳性，即向一侧甩头时出现纠正性扫视眼动提示该侧前庭眼动直接通路受损，双侧前庭张力不平衡，考虑为VN或者前庭神经核周围区域病变引起的PVN，阴性则提示可能为小脑病变性
眼偏斜和方向改变的凝视诱发性眼震提示可能为小脑病变性
（7）眼侧倾检查（ocular lateropulsion）：
是指闭眼期间眼球水平共轭凝视偏离（horizontal conjugate gazedeviation），或向患侧(ocular ipsipulsion)，或向健侧(ocular contrapulsion)，睁眼时可见眼球从一侧离心位回归原位。小脑病变可出现眼侧倾检查阳性体征。
（8）扫视、平滑跟踪：
小脑病变性更易出现扫视样跟踪、扫视辨距不良等体征。
引自陈钢钢医脉通神经科2019-09-20
https://mp.weixin.qq.com/s/cofZdUfuhtsDm37O4hqKDg
首发 | 第67病区
作者 | Ryan Lau/刘锐
编辑 | Ryan Lau/刘锐
插图来源 | 网络
题图来源 | 网络