一项不应被冷落的诊断方法

2017-01-11

来德国之前，心肌活检对于我而言只是个概念，在google学术上搜索也发现相关文章较少，但在余江涛教授这里学习期间，几乎每个月均会参加这样的检查，心肌活检在这里是一项非常普通的检查，今天结合一个病例来记录一下该检查的详细步骤，避免以后遗忘。

患者，男性，1945年出生，平时体健，本次因打网球过程中突发晕厥入院，既往体健，无任何急慢性感染病史，肝肾功能均正常，血CRP正常，无高血压、糖尿病及吸烟史。但入院后超声心动图提示左室收缩末内径5.8cm，舒张末内径6.3cm，EF值仅35%。超声如下图

四腔心切面

我们马上给患者做了冠脉造影，然而并未发现他有未见明显的血管狭窄

其它可能引起心脏扩大的病因如风湿性、瓣膜性、高血压性、酒精性等均一一排除，于是我们决定对其实施心肌活检。

这是我们说使用的心肌活检钳，与消化道内镜检查的活检钳基本类似

活检钳的头端如下

术前准备的器械主要为：8FJR指引导管以及常规的股静脉穿刺物品，弯盘中的肝素水是必备的，因为要清洗活检钳，观察钳子上的心肌组织，还有挑取活检钳上心肌组织块的针头7枚！为何要准备7枚？因为在余教授这里每次活检均需取7块组织进行化验检查。后面有详细的检查内容。

股静脉入路，将JR或者多功能指引导管送至右心室内，让导管头端抵近室间隔，操作要点还需注意的是，尽量让导管头端朝上，靠近肺动脉瓣方向，因为室间隔和右室心肌在靠上的部位较厚，活检钳夹组织后不容易引起心肌穿孔进而导致心包填塞。另外，夹取组织时，应“慢夹快撤”，下面两幅图，分别是操作录像。

箭头所指便是我们取下的组织样本

然后用针头小心地将组织挑出

放入标本管内

共有7个这样的标本管，外加患者的外周血标本

心肌活检的项目较多，分别如下，第一大类为感染因素主要为病毒学检查，需要4个组织块，检测的病毒包括：柯萨奇，腺病毒，EB病毒，玫瑰疹病毒，流感病毒A和B，细小病毒，单纯疱疹病毒，水痘-带状疱疹病毒，H5N1，乙肝，丙肝等。第二大类为组织学检查，需1个组织块，会对组织进行HE在内的各种染色。第三大类为免疫组化检查，需1个组织块，CD3，CD11a，CD11b，CD54，connexin43，VCAM1，HLA1等等均在检查之列。第四大类为α-半乳糖苷酶检测，需1个组织块，主要用于鉴别诊断法布里病(Fabry disease)，也称为安德森-法布里病(Andeson-Fabry disease)，或α-半乳糖苷酶A缺乏病(alpha-galactosidase A deficiency)，心脏受累时表现为传导障碍心肌病，冠状动脉功能不全或冠状动脉阻塞导致心肌梗死。具体详细项目，请下载大图，自行检索德语。

然后将全部标本放入袋中送检。

三天后，全部结果出来了，但患者心肌组织内仅发现红病毒属(Erythrovirus)的病毒，无特异性临床意义，故结合其他检查，考虑患者病毒感染引起心肌炎导致心脏扩大的可能性小，诊断其原发性扩张型心肌病。

目前， 有关心肌活检的指南主要为美国心脏协会（AHA），美国心脏病学会（ACC）和欧洲心脏病学会（ESC）召集心肌病和心血管病理有关的多学科专家组成研究组，按级别和证据等级分类发布的E心肌活检管理建议，具体内容如下：

临床适应证

1：用于新发生的（<2周）、血流动力学恶化、左心室正常/扩张的心衰患者（I类建议、证据B级）。

2：该用于不能解释的2周至3个月内首发心衰，伴有左室扩大、恶性心律失常、二或三度房室传导阻滞，对1-2周常规治疗无反应患者（I类适应证，B级证据）。

3：有理由用于大于3个月的左室扩大和新发生的恶性心律失常，伴有左室扩大、室性心律失常、二或三度房室传导阻滞，或心衰经1-2周常规治疗有反应患者（IIa类适应证，C级证据）。

4：有理由用于嗜酸性粒细胞浸润的无法解释的心衰，怀疑与过敏反应相关的扩张型心肌病（DCM）患者（IIa类适应证，C级证据）。

5：有理由用于怀疑蒽环类药物诱发心肌疾病所导致的不明原因的心衰患者（IIa类适应证，C级证据）。

6：有理由用于不明原因的限制型心肌病导致的心衰患者（IIa类适应证，C级证据）。

7：有理由用于怀疑除了典型黏液瘤以外的心脏肿瘤患者（IIa类适应证，C级证据）。

8：有理由用于不明原因的儿童心肌病患者（IIa类适应证，C级证据）

此外，开展心肌活检必须要有配套完善的病理学检查做后盾，在余教授这里的病理组织一般都送往德国柏林著名的IKDT中心进行病理诊断。该心脏诊断和治疗有限公司（IKDT）成立于2002年，在柏林斯坦格利兹，在疾病的病毒性心肌炎和扩张型心肌病（DCM）诊断方面是德国最先进的心血管病诊断实验室之一。该实验室是美国病理学家学会（CAP）的认可的临床实验室，严格按照FDA的心脏肌肉活检要求来对样本进行分析。

由此可见，心肌活检是心脏病诊断领域的一项重要技术，不应被冷落，而是积极开展，造福患者!

更新于 2017-01-18