水肿？水中毒？别再错了！

仅供医学专业人士阅读参考

从名解开始，重新认识水肿和水中毒！

医学界邀请复旦大学附属中山医院朱蕾医生为大家带来一系列水代谢紊乱相关的精品课。《体液代谢的平衡与紊乱》共五部分内容，本次呈现课程为第三部分。

小编先给大家整理出来临床上最常见的水肿和最易忽视、混淆的水中毒供各位学习~

图：朱蕾医生医学界精品课截取片段

01 正确认识水肿和水中毒

说起水肿或水中毒，大部分医生的认识是两个极端。医生往往觉得是很容易治疗的，只需利尿、控制水入量即可。

但实际上！水肿或水中毒常伴发各种电解质紊乱，以慢性钠增多性高钠血症、慢性失钾性低钾血症和代谢性碱中毒多见，如治疗不当后果很严重。

也有很多医生认为顽固性水肿是疾病终末期表现。但朱蕾医生指出，实际上临床中很多顽固性水肿患者终止治疗或自动出院会好转或缓解。

那到底该怎么客观公正地认识水肿和水中毒呢？那就先从我们又爱又恨的名词解释开始吧！

• 水肿：是指过多液体在组织间隙或体腔内聚集。
• 水中毒：是指机体入水总量超过排水量，水在体内潴留，引起血液渗透压下降和细胞外液容量增多。

二者常一致或并存，且发生原因基本相似，只是水中毒更偏向于全身性原因引起。但也有一定的区别：水肿主要是指组织间液的异常增多，以局限性增多为主要临床表现。

水中毒是总体液，包括细胞内液的全身弥漫性或广泛性增多，以低渗血症为主要临床表现，容易发生脑细胞水肿及颅内压升高，可以不出现明显凹陷性水肿或肺水肿（因此临床上很容易忽视水中毒）。

水肿根据其表现特点不同分为隐性水肿、显性水肿、非凹陷性水肿和细胞内水肿。全身性水肿根据严重程度分为轻、中、重度水肿。各种水肿类型的特点朱蕾医生在精品课中有详细讲述，需要深度学习的小伙伴们可点原文获取课程链接。

水中毒根据发病时间（是否在48h以内）分为急性和慢性水中毒。

• 急性水中毒较少发生，主要是促利尿激素分泌或应用过多、或肾功能不全加之机体摄入水过多时，水在体内急性蓄积所致。
• 慢性水中毒在临床较为常见，常见于长期卧床的老年人，有慢性心、肺、肾、脑疾病，糖尿病或低蛋白血症的长期住院患者。主要是由于肾脏调节能力下降，导致机体对水的调节能力显著下降，加之补液常偏多，故逐渐累积出现慢性水中毒。

慢性水中毒又可根据血钠浓度分为慢性稀释性低钠血症和单纯慢性水中毒。

• 慢性稀释性低钠血症，血钠浓度降低，血浆渗透压下降，机体钠含量正常或升高，是典型的慢性水中毒。
• 单纯慢性水中毒，血钠浓度正常或基本正常，血浆渗透压稍低或基本正常，机体钠含量明显升高，是重症水肿的一种类型。

02 水肿和水中毒该怎么治

朱蕾医生指出，水肿或水中毒治疗中关注的核心应有：

• 循环功能状态；
• 精神-神经症状；
• 水与钠的比例及其他电解质离子；
• 临床常规补液、临时补液及利尿情况；
• 基础病。

因此，水肿和水中毒治疗的基本要求是：

• 恢复细胞外液量；
• 恢复正常电解质离子水平；
• 原发病治疗和常规、临时液体或干预的合理化。

朱蕾医生强调，无论何种情况皆需严格控制液体的摄入和输入。

临床上经常以保证“能量供应”和静脉补充“抗感染、提高免疫力、促进组织合成新药”为由不能有效控制液体入量，但这是一种认知的根本错误！

因为患者如果一般状况很差，这些治疗是不能有效发挥作用的；且随水肿加重，循环功能恶化，内环境紊乱加重，组织供血、供氧恶化，心、肝、肾、脑、胰腺等也会出现损伤或功能减退。

血钠浓度不下降的全身性水肿，治疗时：

1. 以限制晶体为主要措施；

2. 在肾功能正常或有一定功能的患者，晶体渗透压下降必然伴随水排出增多（因此，水利尿是利尿的核心！）；

3. 重症或严重肾功能减退等患者需合理血液净化治疗。

血钠浓度下降的全身性水肿，即稀释性低钠血症，即典型的水中毒，治疗时：

1.以预防为主；

2.一旦发生，以限制水为主要措施（因为水入量减少、排出增多必然伴随水肿减轻和血钠浓度恢复）；

3.根据血钠浓度适当应用高渗氯化钠（可迅速减轻细胞水肿）；

4.合理利尿（检测钠、氯浓度）。

随后，朱蕾医生强调了出场频率最高的利尿剂应用的注意事项：

• 注意一般应用原则；
• 根据三类利尿剂的特点选择用药；
• 脱水剂（如高渗葡萄糖）易诱发或加重心功能不全；
• 利尿剂短期效应为血容量下降；长期效应可能会导致低钠血症和低渗血症；
• 创伤或重症感染患者，易忽视利尿导致的钠增多性高钠血症和高渗血症；
• ARDS或重度脓毒症患者，不宜常规应用利尿剂；
• 水肿合并低血压而应用升压药的患者，控制利尿剂用量；
• 稀释性低钠血症或长期应用速尿患者，补充高渗氯化钠；
• 常存在 RASS 活性过度增强的患者，适当血管转换素酶抑制剂（ACEI）可改善肾血流。

各个注意事项朱蕾医生均在课程中详细说明原因，

爱问为什么的伙伴们可以扫码戳视频课程解疑~

03 水肿和水中毒小结

这节课的最后，朱蕾医生总结道：

• 水肿或水中毒与钠盐的紊乱密切相关，但不同步；
• 水肿与水中毒有一定区别，也有密切联系，常同时存在；
• 不同类型水肿或水中毒的特点不同，病理生理变化是核心；
• 重视非显性失水的作用；
• 重视危重症缓和应激反应导致的肾调节功能变化；
• 重视临床常规补液或临时补液的影响；
• 重视“营养补充”导致的水过多摄入或输入；
• 适当钠、氯浓度是利尿的前提和基础；
• 适当联合应用 ACEI 有助于打断恶性循环。

鉴于朱蕾医生的课堂干货满满，小编为了突出水中毒的重点不得不舍弃很多重要内容。

对水肿和水中毒感兴趣的伙伴可以戳原文看完整版课程，朱蕾医生在其中也有趣味病例分享以加深理解和记忆哦~

本文首发：医学界皮肤频道

本文作者：大月亮