骨科基础 | 一文读懂肘关节成形术
肘关节成形术已经开展了近200年，从早期肘关节切除成形术和肘关节解剖成形术发展到限制性金属对金属或全铰链型肘关节置换术，到目前非限制性金属对聚乙烯表面置换假体的关节置换术。
肘关节由两个独立的单轴关节组成。一个是肱尺关节，这是个铰链关节或称为屈戍关节。另一个由肱桡关节和近端桡尺关节组成，为轴枢关节或滑车关节，它可使肘关节有两个自由的活动度。肘关节运动包含屈伸过程中尺骨环绕肱骨的运动和前臂旋前或旋后运动中桡骨环绕尺骨的旋转运动。
限制肘关节运动的解剖学因素包括：关节的几何形状、周围骨组织、关节囊、韧带和肌肉、尺骨鹰嘴突与肱骨鹰嘴窝间的撞击以及桡骨头与桡骨窝的撞击。肘关节的活动也由于肌肉牵拉的被动抵抗力、韧带以及肌腱之间的碰撞而受到限制。
成功的肘关节成形术必须将肘关节恢复成为无痛、活动、稳定、耐用的关节，并能承受巨大的压力和扭转力。
肘关节成形术的类型
01
非假体植入关节成形术
其中包括桡骨头切除关节成形术和筋膜间置式关节成形术。桡骨头切除关节成形术能较好地缓解疼痛、改善关节运动、消除桡骨近侧段的移位、防止桡骨近侧断端骨形成、避免肘关节的内翻和外翻畸形，在处理一些特定的损伤中，硅胶置换可作为一个暂时的“占位器”，也有学者把注意力放在改进金属桡骨头假体上。金属桡骨头经久耐用，有助于维持因创伤而置换桡骨头后的肘关节外翻稳定。
02
假体植入关节成形术
包括限制性、半限制性和非限制性肘关节假体。由于限制性假体容易发生松动和折断，因此极少采用。
适应证
01
关节切除成形术
主要用于肘关节顽固性感染、因感染或创伤造成的肘关节僵硬。此外还用于肘关节成形术后的顽固性关节感染，以及假体植入关节成形术后失败的补救。但是切除肘关节可造成严重的关节不稳，切除端若出现骨质吸收，关节不稳可进一步加重。
02
筋膜间置关节成形术
适用于肘关节活动度丧失但迫切需要改善的病人，或者肘关节疼痛并导致功能障碍的病人。最佳适应证是关节疼痛和不合并感染的创伤性关节活动度丧失。但是该手术可以导致病人术后肘关节无力、关节不稳定以及肌肉萎缩，所以对于体力劳动者应该慎用。在手术过程中尽量保留骨质，保持肘关节周围节囊、韧带和肌肉组织的完整非常重要。
03
假体植入关节成形术
适用于肘关节持续疼痛、关节不稳定和关节僵直的病人。
手术禁忌
1.关节外原因的肘强直
2.肘需要有力和稳定比活动更重要时，宜融合于功能位。
3.骨髓炎引起的肘关节强直。
4.肱二头肌与前臂肌力弱者。
术前准备
1.患肢的肩关节功能应为正常，控制关节的肌肉如:肱二头肌和前臂肌肉如有萎缩时，应先进行锻炼以及各种物理疗法，待肌肉恢复或好转后再进行本手术。
2.肘部如有较大瘢痕，可先做疤瘢切除、游离植皮，植皮成功后4~6周，再进行关节成形术。
3.因化脓性关节炎或因结核继发感染者术前应先给予抗生素。
4.除作患肢皮肤准备外，应准备一侧大腿皮肤，备取阔筋膜用。
手术方法
01
关节切除成形术
肘关节后方入路暴露，去除肱骨远端的骨质及尺骨鹰嘴部分骨质，大约从肱骨远端切除2cm长的骨质，从尺骨鹰嘴关节面切除约1cm长的骨质。修整肱骨下段，去除尺骨半月切迹的关节面，形成一个凹陷隐窝与肱骨远端相匹配。如果肱桡关节破坏，可切除桡骨头并修整肱骨小头。彻底止血，关闭关节囊，逐层缝合，术后用石膏固定，制动3周然后逐渐进行功能锻炼。
02
筋膜间置式关节成形术
也采取肘关节后方入路暴露，用骨膜剥离器剥离肱骨后部远侧1/3的骨膜，并向内、外侧牵开，显露桡骨头和尺骨鹰嘴。将桡骨和尺骨移向内侧。由前向后修整肱骨远端，使之成为髁状凸面。用弧形骨凿切除尺骨半月切迹表面骨质，加深加宽之，并在切迹远端平面切断桡骨头。清理肘关节关节面使之尽量平整匹配。从患者大腿外侧取下扩筋膜一块，将阔筋膜对折，光滑面朝内，置入肘关节中间并分别与前、后及两侧关节囊缝合。在桡骨和尺骨间插入同一块筋膜的折叠部分，包绕桡骨头。行肘关节复位后逐层缝合。术后石膏固定肘关节于屈曲90°，2周后逐渐开始功能锻炼。
03
假体植入关节成形术
在桡骨头切除的情况下，会造成肘关节不稳，此时可以考虑行桡骨头假体植入关节成形术，切口自肱骨外上髁上开始，在尺侧腕伸肌和肘后肌间隙通过肘关节向远侧延伸，沿这两块肌肉之间的间隙分离，显露肘关节。靠近肱二头肌结节处切断桡骨颈。用磨钻或骨锉修整桡骨近侧骨髓腔，以便植入假体。平整地切除桡骨近端关节面，使得桡骨与假体领之间能完全吻合，假体柄在髓腔内应紧密相贴。术后肘关节屈曲90°位，术后逐渐开始肘关节的活动。
手术并发症
关节切除成形术和筋膜间置式关节成形术存在肘关节半脱位和继发肘关节不稳的风险，此外还有感染、肱三头肌撕裂、异位骨形成、尺神经损伤等。假体植入关节成形术存在假体松动、关节不稳（非限制性假体）、感染、神经损伤以及术中骨折的风险。