<20mm肾下极结石: pcnl 、fURS,还是ESWL?

Systematic Review and Meta-Analysis Comparing Percutaneous Nephrolithotomy, Retrograde Intrarenal Surgery and Shock Wave Lithotripsy for Lower Pole Renal Stones Less Than 2 cm in Maximum Diameter系统评价和Meta分析比较 经皮肾镜取石术，逆行肾内手术 和冲击波碎石术治疗<20mm肾下极肾结石目的：系统评价和荟萃分析的，确定哪种方法最适合治疗最大尺寸为 2 cm 或更小的肾下极结石。材料和方法：对 PubMed®、SCOPUS®、Cochrane 和 EMBASE® 进行了系统评价。遵循了 PRISMA 指南和 EAU 指南办公室的建议。逆行肾内手术、冲击波碎石术和经皮肾镜取石术被考虑进行比较。主要终点是无结石率。结果：共有 15 项随机对照试验符合条件。与冲击波碎石术相比，经皮肾镜碎石术和逆行肾内手术的无石率更高，并且需要的再治疗次数更少。与经皮肾碎石术相比，手术时间和并发症似乎有利于冲击波碎石术，但这是以多次冲击波碎石术为代价的。逆行肾内手术似乎是治疗肾下极 1 cm 以下结石的最有效方法。结论：对符合条件的研究的汇总分析表明，肾下极结石的处理，经皮肾镜碎石术或逆行肾内手术，可以在短时间内和最少的治疗次数内达到无石状态。对于小于 10 mm 的结石，与冲击波碎石术相比，逆行肾内手术更有效。两种方法（经皮肾镜碎石术或逆行肾内手术）之间的决定应个体化，基于解剖参数、合并症和患者的选择。前言肾下极结石被定义为位于肾下盏的肾结石（LPS ）。其治疗通常需要某种积极的治疗，因为这些结石不太可能自行排出。肾下盏的肾结石的最佳治疗是泌尿科医生之间争论的焦点。肾盂系统解剖结构、患者体型、患者偏好等多种因素可能影响治疗方法的选择。EAU指南提出1 到 2 厘米肾下盏的结石，逆可选择行肾内手术、冲击波碎石术和经皮肾镜取石。尽管如此，SWL 不被认为是 LPS 的首选治疗方法，因为当存在诸如陡峭的漏斗部肾盂角度和较长的漏斗部长度等不利因素时，SWL 的疗效较低。据报道 PCNL 和 RIRS 均能有效治疗 LPS。这些 LPS 具有与这两种方法相关的优点和缺点。当前系统评价和荟萃分析的目的是提供一个答案，确定哪种方法最适合管理最大尺寸为 2 cm 或更小的 LPS。材料和方法搜索策略、资格标准和终点2018 年 1 月对 PubMed®、SCOPUS®、Cochrane 和 EMBASE® 进行了系统评价。遵循 PRISMA 指南和 EAU 指南办公室的建议。9,10 该研究已在 PROSPERO 数据库 (CRD42018086552) 中注册。荟萃分析的搜索策略和资格标准见补充表 1。考虑了比较 SWL、RIRS 和 PCNL 的随机对照试验。我们选择纳入 2001 年至 2018 年的随机对照试验。我们排除了 2001 年之前进行的所有研究，因为我们想根据最新技术比较不同的方法。主要终点是无结石率。考虑了基于所治疗结石大小的亚组分析。数据提取两位作者（CA、PN）独立筛选研究并使用标准化的备考数据表提取有关研究特征和结果的相关数据。差异由资深作者 (PK) 解决。相应作者通过电子邮件索取缺失数据。统计分析汇总提取的数据以进行荟萃分析。二分/分类变量的结果表示为 OR 和 95% CI。这些结果的组合使用 Mantel-Haenszel 方法进行。对于连续变量，使用逆方差法将加权平均差与 95% CI 结合起来计算汇总结果。随机效应模型应用于荟萃分析并准备森林图。Review Manager 版本 5.3.5使用（哥本哈根：北欧科克伦中心，科克伦合作组织，2014 年）。使用 chi2 统计方法评估研究之间的差异。不能归因于偶然性的研究之间的不一致比例通过计算 I2 指数来衡量。显着异质性定义为 50% 或更高。统计报告遵循最近提出的指南。偏倚风险评估纳入研究的偏倚风险和质量分别使用 Cochrane Collaboration 的偏倚风险评估工具和 GRADE 指南进行评估。结果研究选择总共筛选了 6,689 篇出版物，2001 年至 2018 年 8 月期间发表的 15 项随机对照试验符合条件。补充图 1，A（https://www.jurology.com）显示了研究的选择过程。研究特点研究设计和特征在补充表 2 至 4.17-31 中描述。这些研究包括最大直径最大为 2 厘米的 LPS 患者，这些患者由 SWL、RIRS 或 PCNL 管理。两位通讯作者回应了我们的询问以提供更多信息。主要终点主要终点是无石率，15 项研究提供了长达 3 个月的 SFR 数据。 对 4 项研究的汇总分析表明，与 RIRS 相比，PCNL 的 SFR 相似，OR 为 0.67（95% CI 0.42-1.09 ) (I2 = 0%, p = 0.11) (补充图 2, A; https: //www.jurology.com). 18,19,21,25 汇集 5 项和 8 项研究的数据表明 PCNL17,18 , 23,30,31 和 RIRS18,20,22,24,26-29 与具有 OR 6.7 (95% CI 4.35-10.31) (I2 = 56%, p <0.00001) 和 OR 的 SWL 相比更高的 SFR分别为 2.85（95% CI 2.06-3.95）（I2 = 46%，p <0.00001）（补充图 2，B 和 C；https://www.jurology.com）。次要终点手术时间3 项研究的汇总数据显示，与 PCNL 和 RIRS相比，SWL 的手术时间更短，平均差异为 -37.17 分钟（95% CI -39.03—-35.31）（I2 = 99%, p <0.00001) 和 -7.61 分钟 (95% CI -8.17—-7.06) (I2 = 100%, p <0.00001)，分别（补充图 2，D 和 E；https：//www.jurology .com）。汇总 4 项研究的数据后，与 PCNL 相比，RIRS 的手术时间更短，平均差异为 7.46 分钟（95% CI 5.17–9.74）（I2 = 99%，p <0.00001 , 补充图 2, F; https://www.jurology.com)。住院时间五项研究提供了住院数据与 PCNL 相比，RIRS 的住院时间更短，平均差异为 0.78 天（95% CI 0.66-0.90）（I2 = 99% , p <0.00001)（补充图 2，G；https://www.jurology.com）。与 PCNL 相比，SWL 需要更短的住院时间，平均差异为 -1.88 天（95% CI - 1.96–−1.80) (I2 = 100%, p <0.00001) (补充图 2, H; https://www.jurology.com).  RIRS 和 SWL 住院比较的足够数据仅由1 项 RIRS 住院时间显着增加的研究 (p = 0.01)并发症当考虑总体并发症发生率时，来自 3 项研究的数据汇总表明，PCNL 与 RIRS 的发生率相似，OR 为 1.41（95% CI 0.87–2.29）（p = 0.16，I2 = 0%）（补充图. 3, A; https://www.jurology.com) . 7 项研究的数据显示 RIRS 和 SWL 的并发症发生率没有差异（OR 0.77，95% CI 0.52-1.13）（p = 0.09, I2 = 40%) (补充图 3, B; https://www.jurology.com) .相反，来自 3 项比较 PCNL 与 SWL 的研究的数据显示了并发症SWL 的比率较低，OR 为 0.40（95% CI 0.24-0.65）（p = 0.0002，I2 = 5%）（补充图 3，C；https://www.jurology.com）.补充表 3 显示了在每项纳入研究中观察到的并发症。PCNL、RIRS 和 SWL 组的总体并发症发生率分别介于 8.3% 和 25%、1.3% 到 31.4% 和 0% 到 48.5% 之间。再治疗事件只有 1 项研究提供了关于 PCNL 与 RIRS 的再治疗程序比较的足够数据，使患者无结石。 该研究显示两种方法的再治疗率相似。在汇总 3 项研究的数据后，与 SWL 相比，PCNL 的二次手术数量较少（OR 50.67，95% CI 22.55–113.84）（I2 = 0%，p <0.0001）（补充图 3，D；https：/ /www.jurology.com) 18,23,30 同样，来自 4 项研究的汇总数据表明，与 RIRS 相比，SWL 的二次手术几率显着更高（OR 18.74，95% CI 11.89–29.55）（I2 = 66 % , p <0.00001) (补充图 3, E; https://www.jurology.com) .辅助程序亚组分析结 石尺寸达 10 毫米没有一项符合条件的研究报告了 PCNL 治疗大小达 10 毫米的 LPS。4 项研究中长达 3 个月的 SFR 汇总显示，与 SWL 相比，RIRS 并发症的发生率更高，OR 为 1.74（95% CI 0.94–3.21）（I2 = 4%，p = 0.08）（补充图 3，F；https://www.jurology.com) . 来自 2 项研究的数据显示，与 RIRS 相比，SWL 的手术时间更短 -10.76 分钟（95% CI -11.34—-10.18）（ I2 = 94%, p <0.00001)（补充图 3，G；https://www.jurology.com）。数据不足以汇总评估这些方法之间的住院时间差异。来自 4 项研究的数据显示，OR 0.74（95% CI 0.36–1.52）（I2 = 0%，p = 0.42）（补充图 3，H；https：//www. jurology.com) .与 RIRS 相比，SWL 的复治事件更多（OR 8.46，95% CI 3.59–19.94）（I2 = 3%，p <0.00001）（2 项研究）（补充图 3, I; https://www.jurology.com) .结石大小为 10 至 20 毫米来自 4 项研究的汇总数据显示，与 SWL 相比，PCNL 的 SFR 更高，OR 为 5.85（95% CI 3.73–9.18）（I2 = 59%，p <0.00001）（补充图 4，A；https：//www.jurology .com) .17,18,23,30 同样，3 项研究显示，与 SWL 相比，RIRS 的 SFR 更高（OR 2.96，95% CI 1.98–4.42）（I2 = 0%，p <0.00001）（补充图 4 , B; https://www.jurology.com) .只有 1 项研究提供了关于 PCNL 和 RIRS 之间 SFR 比较的数据，并且没有显示任何统计显着性 (p = 0.92) .来自218,30 和 318,23,30 研究表明，与 PCNL 相比，SWL 的手术时间更短，平均差异为 -37.17 分钟（95% CI -39.03—-35.31）（I2 = 99%，p <0.00001） （补充图 4，C；https://www.jurology.com）和 RIRS 的平均差异为 6.83 分钟（95% CI 6.15–7.52）（I2 = 100%，p <0.00001）（补充图 4 , D; https://www.jurology.com)。与 RIRS 相比，无法对 PCNL 的手术时间进行汇总数据分析，因为只有 1 项研究提供了信息并且没有报告任何显着差异（p = 0.082）。2 项研究的数据表明，相比之下，SWL 的住院时间更短PCNL 的平均差异为 -1.88 天（95% CI -1.96—-1.80）（I2 = 100%，p <0.00001）（补充图 4，E；https://www.jurology.com）.只有 1 项研究提供了 PCNL 与 RIRS 和 RIRS 与 SWL 的住院时间比较的数据，显示 PCNL (p = 0.039) 和 SWL (p = 0.001) 的住院时间分别显着缩短。 同一研究是只有一个提供了与 RIRS 相比 PCNL 的总体并发症发生率的信息。Clavien I-II 级和 II-IV 级的并发症发生率在 2 种方法中相似（p = 0.52，p = 0.089）。来自 3 项研究的汇总数据显示 SWL 和 RIRS 的并发症发生率相似（OR 0.71，95% CI 0.44–1.17) (I2 = 71%, p = 0.18) (补充图 4, F; https://www.jurology.com), 18,22,29 而 3 项研究的数据显示PCNL 与 SWL 的比较（OR 0.40，95% CI 0.24-0.65）（I2 = 5%，p = 0.0002）（补充图 4，G；https://www.jurology.com）.18,23,30一项研究纳入了 PCNL 与 RIRS 对结石清除需要额外手术的比较数据。汇总 3 项研究的数据后，与 SWL 相比，PCNL 与再治疗的需要较少相关，OR 为 50.67（95% CI 22.55–113.84) (I2 = 0%, p <0.00001)（补充图 4，H；https://www.jurology.com）18,23,30 3 项研究的数据表明 RIRS 与与 SWL 相比，再治疗的需要较低，OR 为 31.67（95% CI 17.73–56.56）（I2 = 0%，p <0.000 01）（补充图。4、我；https://www.jurology.com) .18,22,29偏倚风险评估选择偏差10 项研究报告了用于随机序列生成的方法。在 5 项研究中没有具体说明这一点。项研究使用了与低偏倚相关的方法分配隐藏的情况。 一项研究与选择偏倚的高风险有关。盲法偏差在包括 PCNL 组在内的研究中，患者或外科医生都无法进行盲法。只有 1 项研究明确报告没有盲法。检测偏差六项研究表明，随访结果由对治疗不知情的医生进行审查 ， 其余研究未阐明存在盲法。退出偏差9 项研究报告了关于退出率或失访患者的详细信息。报告偏差13 项研究获得了为本次审查设置的主要和次要终点的详细结果数据。 在其余研究中，尽管有足够的随访时间，但相关数据缺失。其他偏差三项研究受到观察偏倚的影响，因为未报告无结石率的评估方法。23,25,30 四项研究仅通过肾脏、输尿管和膀胱的 X 线平片评估无结石状态。22,26– 28 Albala 等人对患者进行肾断层扫描 ，在 2 项研究中进行了肾脏、输尿管和膀胱 X 线平片和超声检查的组合。 其余研究（样本量 5）使用计算机断层扫描进行评估。  应该注意的是，Albala 等人使用肾断层扫描术评估术后结果 和 Soliman 等人未提及影像学方法，阐述了术中结石清除的评估，图 1、B 和 C (https://www.jurology.com) 总结了偏倚评估的风险。根据 GRADE 的研究质量根据 GRADE 的质量评估详细列于补充表 5。对于长达 3 个月的 SFR 主要终点，比较 PCNL 与 RIRS (5)、PCNL 与 SWL (6) 和 SWL 与 RIRS (8) 的研究分别具有中等、高和中等质量。讨论之前对同一主题进行的良好荟萃分析提供了对 SWL、RIRS 和 PCNL 的 SFR 的汇总分析。最近的高质量研究丰富了可用证据 ， 并为当前的荟萃分析奠定了背景，阐明了上述技术在治疗 LPS 中的功效的不同方面。目前的研究表明，与 SWL 相比，PCNL 和 RIRS 具有更高的 SFR。PCNL 和 RIRS 在同一时期的 SFR 方面没有显着差异（p = 0.11），尽管在 4 项研究中的 3 项中 PCNL 的 SFR 更高（补充图 2，A；https://www.jurology .com）。应谨慎解释 SFR 结果。其中 12 项研究提供了 SFR 的明确定义。 具体而言，8 项研究的随访期为 3 个月（补充表 3）。此后续期间可能包括执行每个程序的额外会话以实现无结石状态。这些事件在再治疗率中描述。作者的意图是在第一次治疗程序之后，可统计的SFR。不幸的是，第一次治疗后 SFR 的比较数据不足以统计汇总。以及比较不同治疗方法的结果。 此外，在逆行入路和 SWL 的情况下，具有良好解剖标准的患者是选择并包括在一些研究中。 具有陡峭的漏斗 - 肾盂角（小于 30 度）、较长的肾盏（超过 10 毫米）和狭窄的漏斗部（小于 5 毫米）的病例，如对比增强所示根据解剖结构对 SWL 结果的影响的现有证据，计算机断层扫描也被排除在 Bozzini 等人的研究之外。这项大型研究提供了所有 3 种方法的比较数据，但结果基于选定的可以让 SWL 和 RIRS 提供最佳结果的病例。Albala 等人的研究中，不利的肾下盏解剖结构是一个排除标准。Sener 等人，在他们的 2 项研究中排除了陡峭的漏斗 - 肾盂角。 同样，Naguib 等人只包括对 SWL 有利的肾盏解剖病例。选择具有有利解剖结构的病例可能影响了 SWL 和 RIRS 的结果。当将 SWL 与 RIRS 进行比较时，对两种治疗方式使用上述排除标准可能不会影响所呈现的比较结果。尽管如此，Naguib 等人仅将这一标准用于 SWL 组并且可能引入了偏倚， 因此，该研究被认为存在选择偏倚的高风险（补充表 5）。考虑到纳入研究设计中的上述细节，可以主张PCNL在不受肾盏解剖结构影响的情况下管理2 cm或更小的LPS的可能优势，可能由于选择偏差而减弱，而现实PCNL 治疗 LPS 的疗效没有得到当前文献和荟萃分析的适当评估。当前分析中描述的复治率代表了在第一次治疗后为使患者无结石，而执行的任何后期程序。该程序可以包括任何内窥镜程序或SWL。所选择的完全去除结石的方法由补充表 3) 中的辅助程序描述。在 PCNL 或 RIRS 后，SWL 似乎更常用于治疗残余结石。SWL 之后，通常会安排二次的 SWL 治疗，PCNL 和 RIRS 也是常见的辅助方法。唯一提供再治疗率以实现患者无结石状态的研究显示 PCNL 和 RIRS 的比率相似，结果倾向于 PCNL。与 PCNL 和 RIRS 相比，SWL 的再治疗率显着更高。这些结果实际上反映了肾下盏组的复杂解剖关系以及需要多次 SWL 才能达到无结石状态。汇总分析表明，与 RIRS 相比，PCNL 的手术时间更长（补充图 2，F；https://www.jurology.com）。与 PCNL 和 RIRS 相比，SWL 需要更少的手术时间，但 SWL 和 RIRS 之间 7 分钟的平均差异可能没有反映任何临床意义（补充图 2、D 和 E；https://www.jurology.com）。纳入的研究来自具有内窥镜和SWL经验的中心，因此外科医生的经验可能会影响手术时间。尽管如此，还是存在分歧 。与 PCNL 和 RIRS 相比，合并分析中的并发症发生率有利于 SWL，而与 RIRS 相比，PCNL 的并发症发生率更高。在 PCNL 的情况下，需要输血的出血并发症往往更常见，而所有 3 种方法都存在败血症并发症（补充表 2）。尽管如此，应仔细解释有关并发症的汇总结果。出血并发症的定义因研究而异。对于 PCNL 与 RIRS 的比较，3 项研究提供了汇总数据。一项研究仅报告了需要输血的出血量。另一项研究报告说，尽管 PCNL 的输血率较高，但 PCNL 和 RIRS 的失血量相似。 这种将血红蛋白下降与临床上显著的出血区分开来，似乎更准确代表临床实践的现实。每次术后肉眼血尿并不代表具有临床意义的事件。相反，Bozzini 等人的研究提供了最多的患者数量，并报告了通过输血或 Double-J® 支架治疗的肉眼血尿事件。 接受一种或另一种方法治疗的患者人数为没有澄清。此外，在任何纳入的研究中都没有很好地描述对任何出血进行选择性栓塞的需要（补充表 3）。当处理的结石最大直径达到 10 毫米时，PCNL 从未被纳入符合条件的研究中。RIRS 在使患者无结石方面比 SWL 更有效，而并发症发生率相似（补充图 3，G；https://www.jurology.com）。这一观察结果强调了与位于肾盂系统其他部位的结石相比，SWL 治疗 LPS 的难度更高。尽管如此，在这些较小的结石中选择 RIRS 而非 SWL 的临界值无法根据目前可用的数据提出.方法的选择可能应该基于患者的偏好和每个病例的个体特征。对 1 至 2 cm 结石的亚组分析提供的结果与对 2 cm 结石的分析相似。与 SWL 相比，PCNL 或 RIRS 的效率更高，与 PCNL 和 RIRS 相比，SWL 的手术时间更短，以及住院时间和并发症的方法之间的任何差异都应在前面提到的范围内进行严格评估。重要的是要注意，没有一项研究计算结石体积（甚至结石表面）。在临床实践中，处理结石体积并且通过最大直径对结石大小的描述不能提供对结石的准确描述。因此，结石的体积和硬度的差异可能会显着变化并影响所研究方法的结果。这些问题需要仔细考虑当前分析和亚组分析的解释。在当前分析的几个比较中观察到由 I2 表示的高数据异质性。高异质性通常与不可靠的结果有关。众所周知，I2 在检测真正的异质性方面很差。计算出的高水平异质性可能会产生误导，因为效应的大小和方向可能会影响 I2 的值。p 值、效应幅度、chi2 和 CI 可用于确定所呈现的异质性是否具有显着性，并可能使汇总分析的结果不可靠。补充表 7 解释了异质性结果，并表明所有当前呈现的数据都是统计可靠。当前的荟萃分析的结果表明， SFR 评价，以短期治疗次数最少时，LPS 的管理可能应该是 PCNL 或 RIRS。愿意接受多次治疗并接受最终接受内窥镜手术以去除结石的可能性的患者，可以选择 SWL。手术时间和并发症似乎有利于 SWL，尤其是与 PCNL 相比，但这是以多次 SWL 会话为代价的。RIRS 是处理肾下极 1 cm 以下结石的最有效方法。PCNL 和 RIRS 都是治疗 1 至 2 cm 下盏结石的有效且安全的方法，入路的选择应基于患者的解剖结构、结石的体积和外科医生的经验。当前调查的局限性包括进行纳入研究的时间跨度大（超过 15 年）。因此，这些方法的仪器、材料和经验多年来可能发生了变化。仪器尺寸的变化，例如传统和mine- PCNL 之间的差异，并不代表限制，因为经皮方法保持相同。以类似的方式，在上述很长一段时间内，RIRS 设备发生了变化。因此，目前的定量分析在概念上是可靠的，其结果也是可靠的。结论对符合条件的研究的汇总分析表明，LPS 的管理可选择 PCNL 或 RIRS，以在短时间内和最少的治疗次数内实现无石状态。与 PCNL 相比，SWL 的并发症发生率较低。对于小于 10 毫米的宝石，与 SWL 相比，RIRS 更有效。Abbreviations and AcronymsLPSlower pole stonesPCNLpercutaneous nephrolithotripsyRIRSretrograde intrarenal surgerySFRstone-free rateSWLshock wave lithotripsy