4步法教你学会神经源性直立性低血压的诊治
直立性低血压（OH）是神经内科一种常见的症状，但其原因不仅仅是神经源性的，还可能包括许多非神经源性的病因。近期，来自哈佛医学院 Christopher 教授等人撰写了一份有关神经源性直立性低血压（nOH）的指南，发表在近期的 J Neurol 杂志中。该指南从临床实际出发，回答了如何筛查、评估、诊断和治疗 nOH 的种种问题，堪称是手把手实践教程。
OH 和 nOH 的定义
OH 的定义：改变体位为站立位 3 分钟内，收缩压持续下降至少 20 mmHg（高血压患者为 30 mmHg）或舒张压下降至少 10 mmHg。
nOH 是 OH 其中的一种类型，是由于自主神经系统受损所致。nOH 的症状包括：（1）常见症状：体位性性头晕或眩晕，黒矇，跌倒或晕厥发作；（2）少见症状：体位性认知障碍，迟钝，全身虚弱，颈肩部疼痛（坐位或平躺时消失）。
Step1: 如何筛查 nOH？
指南推荐对如下 5 类患者进行 OH 的筛查，因为这些患者发生 OH 的风险高于正常人群。包括：
1. 患者疑似或确诊为以下与自主神经功能障碍相关的疾病，包括：帕金森病（PD）、多系统萎缩（MSA）、单纯自主神经功能障碍（PAF）或者路易体痴呆（DLB）；
2. 患者主诉有不明原因的跌倒或曾有晕厥发作；
3. 患者已诊断为与自主神经功能障碍相关的周围神经病，如糖尿病、淀粉样变性、HIV 等；
4. 患者年龄 ≥ 70 岁，身体虚弱或者服用多种药物；
5. 患者出现体位性眩晕或者各种只有在站立时才有的非特异性症状。
针对上述 5 类患者人群，可以采用如下 10 道问题进行筛查。如果患者有 1 道及以上问题回答为「是」的话，则被认为是 OH 的高危人群，需要进行进一步评估。这 10 道问题包括：
1. 您近期是否有过晕厥/晕倒发生？
2. 您在起身站立时是否感觉眩晕或头晕？
3. 当您站立时是否有视物不清？
4. 当您站立时是否感觉呼吸困难？
5. 当您站立时是否感觉下肢酸软或无力？
6. 当您站立时是否感觉颈部疼痛？
7. 当您坐着或平躺时这些症状是否都会改善或消失？
8. 这些症状在早上或吃饭后是否会加重？
9. 您最近是否发生过跌倒？
10. 您有没有其他症状是您在站着时出现，或站起后 3-5 分钟内出现，但坐着或平躺时消失？
Step2: 对上述筛查阳性的患者进行诊断性评估
指南推荐对上述筛查阳性的患者进行进一步评估，以明确 nOH 的诊断。诊断评估流程见下图：
表 1 常见能引起 OH 或加重 nOH 的药物
表 2 对出现 OH 或 nOH 的患者进行的初始检查推荐
Step3: 对 nOH 的严重程度进行分级
按照如下的标准对 nOH 的严重程度进行分级。1～2 级的患者无需转诊，而 3～4 级患者建议转诊至有治疗经验的专科医生处进行治疗。
1 级：症状发作不频繁，站立时间不受限，且为轻度 OH（卧立位 SBP 相差 20～30 mmHg）；
2 级：站立时间 ≥ 5 min，不受限；且卧立位 SBP 相差>30 mmHg 或中等程度影响 ADL；
3 级：站立时间<5 min；且卧立位 SBP 相差>30 mmHg 或严重影响 ADL；
4 级：站立时间<1 min；且卧立位 SBP 相差>30 mmHg 或处于失能状态；
注：ADL 指日常生活评定
Step4: 4 步法治疗 nOH
nOH 患者的治疗目标是减少症状负担（尤其是摔倒），延长站立时间，改善患者躯体功能，提高患者 ADL。推荐采用如下 4 步法对患者进行治疗：
药物治疗原则：根据患者的症状及合并症，及时评估疗效并调整剂量，多数药物目前仍缺乏临床证据。
（1）氟氢可的松：合成的盐皮质激素，作用机制通过增加肾小管 Na+和水的吸收→血管内血容量增加，主要副作用为卧位高血压、低钾血症和水肿，慢性心衰患者慎用。
（2）米多君：为α1 肾上腺受体激动剂，通过产生血管收缩作用从而增加血管阻力和血压，不通过血脑屏障，主要副作用为卧位高血压、皮肤竖毛翻译、瘙痒和尿潴留，慢性心衰和肾衰患者慎用。
（3）屈西多巴：去甲肾上腺素前体，能通过血脑屏障，主要副作用为头痛、头晕、恶心、疲劳和卧位高血压。
（4）溴吡斯的明：乙酰胆碱酯酶抑制剂，作用于外周胆碱能性突触，能够显著增加站立位血压同时不加重卧位高血压，主要副作用为腹部痉挛、腹泻、汗液增加和尿失禁。
Step5: 卧位高血压的应对
卧位高血压定义为卧位时舒张压为 90～100 mmHg，收缩压为 160～180 mmHg。对于这些患者的治疗应该个体化看待。但如果出现了严重的卧位高血压，即舒张压为>110 mmHg，收缩压>180 mmHg 时就应该立即给予短效的降压药物治疗。可用的治疗药物包括：卡托普利、氯压定、肼苯哒嗪、洛沙坦以及硝酸甘油贴剂等。
编辑 |陈珂楠
投稿及合作 | chenkn@dxy.cn