察色按脉，先别阴阳！《伤寒论》咽痛五方证

咽痛是临床常见症状，张仲景在《伤寒论》中描述了治疗咽痛为主症的五方证，分别是甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤和猪肤汤，这几个方证的主要症状都是咽痛。

从病性角度来看，症状虽千变万化，总不外阴阳表里间。咽痛症状大多属热证，因此临床中常规的治疗都是清热解毒利咽，但是咽痛并非一定为阳证，阴证亦有咽痛。察色按脉，先别阴阳，咽痛存在着热证、阳证，也存在着寒证、阴证，对于阳证的咽痛从阳证治疗，清热解毒利咽，对于阴证的咽痛则应从辛温散寒角度治疗。咽痛见于半表半里热或里热时，有《温病条辨》有翘荷汤。寒主收引，寒邪导致疼痛是有麻黄附子细辛汤，甚至四逆汤也有咽痛。如伤寒论317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”从疼痛的原因来看，主要有二，不荣则痛或不通则痛。表证麻黄汤的头项强痛属于不通则痛，所以辛温发汗能够解决表证的疼痛。咽痛大多属于不通则痛，热证气血壅滞导致咽部疼痛，寒证时气机不通同样可以咽痛。

甘草汤与桔梗汤

少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤。（《伤寒论》311条）

以方测证，本条的咽痛属于热证，属阳明病。甘草汤、桔梗汤中的甘草没有特殊说明是炙甘草，故此为生甘草。桂枝汤中是炙甘草，炙甘草有甘温益气、缓中补虚之功效，生甘草则具有一定的清热解毒利咽作用，同时还能缓解止痛。本条虽然冠名为少阴病，但实际上不是少阴病，而是阳明病，也可能是由少阴病因为津液不足而入里化热。实际上无须纠结此条咽痛是不是由少阴病传变而来，只需关注当前的证，既为阳明病内热的咽痛，就从阳明病入手，以清热解毒治之。甘草汤方仅一味生甘草二两，桔梗汤在此基础上又加一两桔梗。如热相对比较轻，可用一味生甘草，如果一味生甘草不能解决，再加桔梗。这就是张仲景的治疗思路。能用小承气汤攻下的，就不用大承气汤。能用桂枝汤解表的，就不用麻黄汤，都是一个道理。

因为咽部属于半表半里孔窍部位，咽痛多容易合并半表半里证，如“少阳之为病，口苦咽干目眩也”。故在治疗上，一方面应清热，另一方面还要透散气机。如前面提到的《温病条辨》翘荷汤，“燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之。”翘荷汤由薄荷、连翘、生甘草、黑栀皮、桔梗、绿豆皮组成。吴鞠通是在桔梗汤的基础上，加入薄荷、连翘、栀子、绿豆皮，增强了清热透散的作用。近代经方大家胡希恕先生治疗热证的咽痛常用小柴胡加桔梗汤，如果热势较重，再加生石膏，即小柴胡加桔梗、生石膏汤来治疗。

苦酒汤

少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。（《伤寒论》312条）

苦酒汤虽也在少阴病下，但实际上苦酒汤“生疮，不能语言，声不出”的症状与咽喉部位的糜烂溃疡所导致的疼痛、不能发音的症状非常类似。此类咽喉部位疼痛糜烂也并非一定是阳证、热证。现代耳鼻喉科医生重视观察咽喉部位的色泽是鲜红还是淡白，为临床细辨寒热、分清阴阳提供依据。

本方张仲景用的是半夏、鸡子去黄、苦酒。有学者认为本方在于清热解毒消炎，笔者认为从以方测证角度来看，本方主治寒热错杂所致的咽喉肿痛。《神农本草经》谓：“半夏，味辛平，主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩，胸胀，咳逆，肠鸣，止汗。”半夏味辛，辛开散寒化痰解凝止痛；鸡子去黄，也就是鸡蛋清，其为凉性，清热养阴，在河南很多农村地区，老人在上火咽痛的时候都会直接喝生鸡蛋，起到清热解毒利咽作用；苦酒，现在认为是醋，酸敛疮面，有清热作用且利于伤口的愈合，苦酒放在鸡蛋壳中用量也不多，综上可见苦酒汤治疗的咽痛属寒热错杂。

湖南中医药大学彭坚教授曾在《疼痛辨治的经方思路》一文中提到，冯世纶教授在1984年3月15日从北京赶到长沙参加马王堆医书研究会第2次学术会议，途中感受风寒，咽喉疼痛剧烈，不能发声，痰涎壅盛，于是见面后请彭坚准备几片生半夏，1个生鸡蛋，1杯米醋，以电热杯将半夏放在醋中煮几分钟，将药汁倒入蛋清中搅拌至半熟，每次1小口，徐徐咽下。等到第2天见面时，冯世纶教授已神情爽朗，面带微笑，声音如常，此事令彭坚印象十分深刻。冯世纶认为本方常用于治疗外感后咽痛，或多语而致声音嘶哑。先用米醋适量煎半夏15克约5分钟，然后加入等量鸡子清，变白浊即离火，放瓷碗中，放冷，频频抿服，治愈尤多。彭坚说，曾经用本方治疗一位患者，取得显著疗效。这位患者因为受寒，突然声嘶，喉头高度水肿，经西医用大量激素几天后，不但无效，反致完全不能发声，因其工作原因第2天需进行口头汇报，故请彭坚会诊，用苦酒汤加减，连夜频服，仅仅1剂，即能够发声，顺利做完长达数小时的报告。

半夏散及汤

少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。（《伤寒论》313条）

半夏散及汤的“咽中痛”和苦酒汤的症状是一致的，方中除了用半夏以外，还加了桂枝甘草汤，一方面桂枝甘草汤可以看做桂枝汤的底方，具有一定解表作用，另一方面桂枝甘草辛甘化阳散寒，所以笔者认为半夏散及汤治疗的是属阴证的咽喉疼痛，或有表不解即少阴病，即后世所认为的风寒束表所导致的咽痛。桂枝、甘草、半夏3味药，辛温、发汗、散寒、解凝、止痛。本方中的甘草是炙甘草，作用不在于清热。

半夏散及汤、麻黄附子细辛汤都是临床常用的治疗阴证咽痛的处方。麻黄附子细辛汤的表证更加突出，而半夏散及汤表证轻而咽痛为主。另外需要注意的是服药方法，苦酒汤和半夏散及汤都是少少含咽之、少少咽之。强调药物要更多的停留咽部，增强治疗效果，也可以看作是外用法。

猪肤汤

少阴病，下利、咽痛、胸满、心烦，猪肤汤主之。（《伤寒论》310条）

猪肤汤也属少阴病，其“下利、咽痛、胸满、心烦”症状其实是一种内热津伤状态。下利导致津液不足而内热，内热导致咽痛、胸满、心烦。胸满也是里热，如半表半里的胸胁苦满。方用猪肤1斤熬水，再加上滋阴润燥的白蜜和白粉（即米粉）熬香，起到养阴生津润燥清热的作用。猪肤乃血肉有情之品，正如驴皮熬成了阿胶，也是具有养阴养血、清热的作用，从这个角度来看，猪肤汤的猪肤与猪苓汤的阿胶有类似的地方。

另外，临床上对于阴虚导致咽部症状，还有个方是麦门冬汤，原文是：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”本方和猪肤汤有类似的地方。方中麦门冬、人参、甘草、粳米、大枣，类似于蜂蜜、白粉润燥，且都有半夏，故也可以用于阴虚为主导致的咽部不利，如咽干、咽痛、咳嗽。但从温病角度来看，麦门冬汤主要用于治疗肺胃津伤，滋阴为主；而猪肤汤的阴伤程度重，属于下焦肝肾阴伤，需要用血肉有情之品。

综上所述，张仲景治疗咽痛的五方证指出临床常见的咽痛症状也存在着阳证、阴证，无论何种病症，临床都要辨阴阳、辨寒热，不能见到咽痛就清热。对于热证咽痛，轻者用甘草汤，重者用桔梗汤，两方中甘草均为生甘草，亦可用小柴胡汤加生石膏、桔梗，同时也可以参考温病的翘荷汤的思路；若阴虚燥热咽痛，可用猪肤汤；若为寒热错杂的咽痛，用苦酒汤；寒象明显用半夏散及汤，少阴表证明显者用麻黄附子细辛汤，必要时加半夏。张仲景通过《伤寒论》确立了六经辨治体系，这几个治疗咽痛的方证也可以看作是张仲景通过治疗咽痛对六经辨证的具体阐释。

文｜首都医科大学附属北京中医医院马家驹

编辑 | 徐婧

审核｜海霞 朱蕗鋆