临证谈半夏泻心汤
讲者简介
高建忠，硕士生导师、山西中医药大学附属医院经方研究室主任、山西中医药大学傅山学院副院长。
长期致力于仲景经方和东垣学说的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《临证实录与抄方感悟》《读内外伤辨惑论》等著作。
中医家推荐
半夏泻心汤是常见的经方之一，我们一般认为本方主治寒热互结之心下痞证。在本讲座中，高建忠老师用朴实无华的语言，并紧密结合临床，对半夏泻心汤证的成因，寒热互结的具体内容，人参主治心下痞是否正确，以及该方的加减运用之法等内容进行了深度解读。高老师教给我们的不仅仅是半夏泻心汤的正确打开方式，更重要的是读方、用方的思维。
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讲稿实录：
一、开场白
谢谢大家。第一次来深圳，今天中午在饭桌上感觉到我们这边的中医氛围好浓呀，搞得我下午有点紧张，我们大家这么好学，反而我说的是不是有不合适的，咱们试着说吧，有不合适的大家包涵啊！
半夏泻心汤，这是我们搞消化科也好，不搞消化科也好，我们临床上用得非常多的一张经方，我们就围绕这张经方，今天下午用有限的时间一起学习学习。
二、引子——从一个病例说起
我们还是先看上一个病人，毕竟我们都是医生，医生每天就是看病的嘛。55岁的一个女性患者，最近一个多月咽干、咽部憋堵比较重，晚上干得、堵得很厉害，并且这个干和堵能让她醒来，醒来需要喝水，这样一晚上醒好多次，搞得整个睡觉有点不好，那么整个生活有点乱套。除了这个主诉之外，身体是比较消瘦的，面色是偏黄的，就是少泽的，吃饭不太好，经常容易胃不舒服，大便每天2-3次，精神也不太好。舌质是暗红的，舌苔厚白腻，脉细弦。
这类病人其实典型不典型，我们见得应该是挺多的，如果让西医去诊断的话，她应该诊断个慢性咽炎，是比较常见的，不算个大病，但是对病人的生活质量影响是比较大的。如果碰到这类病人，我们该怎么思考？该怎么治疗？很明显，她有这么两组症状：一组是咽部症状，一组是脾胃系统的症状。那么我们治疗的时候应该是以着眼于咽部为主呢还是以着眼于脾胃为主？毕竟我们思考的切入点不一样，我们的辨证选方是不一样的。也就是说从专科医生的角度来说，我们很自然地会想到慢性咽炎，如果一旦从慢性咽炎切入了，我们可能会想到是不是需要清热润燥呀，是不是需要化痰利咽呀。脾胃不好怎么办呢？我们加点运脾和胃的药。可能在座的大家，有一部分特别喜欢经方、经方用得特好的医生，他会想：“我临床上就不会这样干呀。”但是必须承认，在我们现在中医临床上，这样做的医生仍然是占了大多数的。如果不是占了大多数，我们的经方也就不会这么热了，可能类似于我们这种会议开的意义就没那么大了。其实不单是慢性咽炎的问题，临床上相当多的各个专科的疾病，我们都是这样治的。
当时我是从脾胃角度切入的，这个应该属于脾胃虚弱，升降不畅，中寒上热。其实这个术语说起来不一定合适，咱们姑且就这样说吧，总归是寒热都有。治以辛开苦降，和中利气，用半夏泻心汤。我常用的用量基本上不算太大，半夏、干姜、黄芩、黄连、党参、枳实、陈皮、桔梗、甘草，稍微加减了一下。第二次来了说：“效果可以！”那么把干姜、党参稍微由6g变成9g，基本上变化不大，稍微把温补的力量提高一点。第三次来了说：“不错，基本上对睡觉影响已经不明显了。”然后接下来变到六君子汤上，党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、桔梗、甘草这样子。
很常见、很简单的一个病，其实对医生来说辨证和治疗应该是没有多少挑战的。但是作为临床医生，我们也必须承认，实际上困扰老百姓最多的问题，仍然是常见病和多发病。毕竟那些大病、复杂病、疑难病是有，但是实际上老百姓对健康的需求方面，更多的应该是这种常见病、多发病，而如果我们中医对常见病、多发病的疗效，第一个是疗效高，第二个是疗效特准确的话，那么整个中医的临床水平就起来了，而在这点上可能我们还需要继续努力。
于是我在后面写了这么一段话，“对于这类病证，着眼于胃脘痞胀，舌苔白腻，从中焦入手，选用半夏泻心汤辛开苦降，恢复中焦气机的升降。患者为女性，咽部憋堵感较重，故加用枳实降逆，陈皮宽中，桔梗利咽，”这是在半夏泻心汤的基础上加了三味药，“三味理气药重在恢复肺、脾、胃、肠的气机升降”。说到这儿，有的人就不喜欢这样说了，他说：“你既然说经方，为啥把后世时方里面这些东西从理论到用药加进来呢？”其实可能我们搞经方要克服一件事，就是这个体系不一样，现在有很多流派、很多体系，其中有一部分我们临床是不是可以这样做得到的。
三、对半夏泻心汤证的基础解读
为啥要说这个病例呢？还是想要引入半夏泻心汤，也就是说离开《伤寒论》说的“心下痞”，离开消化系统、胃肠道的病变，其他临床各个科都有可能用到这张方剂。于是用这个病人、病例做引子，我们今天下午聊聊半夏泻心汤。半夏泻心汤其实我选这个方子说的时候，我知道这里面难度很大。为啥难度大呢？大家对这张方剂太熟悉了，熟悉到你要说得能让大家坐在这儿不往外走是有难度的。但是我也只好硬着头皮来说，咱们一块学习、一块复习一下。
半夏泻心汤出自于（《伤寒论》）149条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本来是个小柴胡汤证，而误用了下法，于是出现了三种结果：第一种结果，柴胡证仍然在；第二种结果，陷胸汤证；第三种结果，半夏泻心汤证，这是《伤寒论》里面的原文。
小柴胡汤证是怎么转变成半夏泻心汤证的？半夏泻心汤我们是熟悉的，但是可能剂量上我们需要注意一点，前面半夏半升，后面的黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两，黄连一两，在整个方剂里面，黄连的用量是偏少的。后世医家在使用的过程中，不同的医家有不同的体会，主要涉及到这个剂量的配比，但是原方的剂量配比是这样的，黄芩和黄连不是等量的，半夏、干姜和黄芩、黄连也不是等量的。当然明清医家，类似于《伤寒贯珠集》里面的这种解读，是我们熟悉的，也是从教材上见的比较多的，说什么是痞，痞为啥要这样治，然后后世就总结——辛开苦降，基本上就这样下来了。
四、对半夏泻心汤证成因的思考
那么我们返回来按这个条文去思考半夏泻心汤证是怎么形成的。尽管有好多临床医生说我为啥要思考这个成因呢？其实这样刨根究底对我们临床上用方，准确地把握这个方证，还是有一定的意义的。
01前提是少阳之虚
一开始病起于外感，应该是先有的太阳，然后过上五六天转入少阳了，治疗应该和解，但是前面的医生没有用和解，用了下法，导致少阳证不见了，而见到心下痞满的半夏泻心汤证。如果我们从原文还原这个病人的发病和治疗经过，应该是这样的。那少阳病怎么就从太阳病上转过来了呢？少阳病的成因是“血弱气尽，腠理开，邪气因入”，也就是有虚了，故小柴胡汤中需要用人参、炙甘草、生姜、大枣再合半夏温中补虚，在柴胡、黄芩，君药、臣药的基础上，需要后面这一组药来温中补虚。也就是说，如果没有这个虚的存在，有可能太阳转不到少阳证。
02对误下的思考——寒下与热下
而本来是少阳病的小柴胡汤证，现在条文里面说误用了下法，一碰到下法我们马上就想到大黄、芒硝，承气类的下法，这是治阳明的办法。那么误从阳明治疗，如果误用大黄、芒硝寒下的话，从临床看起来，少阳病应该转为太阴虚寒证，而不应该转为心下痞证。在对小柴胡汤的解读里面，有一种解读也认为使用人参、生姜、大枣的原因是为了防止它由阳转阴，这个转阴主要是转的太阴。因此，假如用了大黄、芒硝，应该是转为太阴虚寒证啊！如果从病机的角度解读，小柴胡汤证有一个重要的病机是少阳郁热，而少阳郁热一旦被硝黄泻了以后，它还在不在？所以小柴胡汤证看起来它热并不重，而我们拿大黄、芒硝泻了，从临床角度来说，应该转为太阴了。那么它为啥没转入太阴而转为半夏泻心汤证了？再一个，它还有可能转成大陷胸汤证呀！似乎从临床角度来说这样转归的不多，或者比较难见到。
那么它有没有可能不是大黄、芒硝的误下？《伤寒论》158条大家熟悉的，“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中空虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之”，这是甘草泻心汤证形成的过程。同样的道理，前面误下了，后面继续误下。反复误下应该转为太阴了吧，怎么仍然停在心下痞上，怎么仍然有由此用黄芩、黄连的可能呢？我们在读原文的时候，如果把每一个条文当作一个病例来读的话，我们就会想到这么多。我这儿写这么一段说：“用寒下已经下至腹中雷鸣，完谷不化，大便日数十行，并且在此基础上又复下之，人体有多少阳气可以让我们这样反复寒下呢？并且这样反复寒下了以后，真的还能有使用黄芩、黄连的可能吗？”应该是没有了。《伤寒论》104条说：“此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。”这儿提到的关于柴胡证“医以丸药下之”，这个“丸药”是个什么药呢？刘渡舟在《伤寒论诠解》里面说，这个丸药是当时惯用的一种泻药，是以巴豆为主制成的。也就是说，当时在临床上使用泻药应该有两类药：一类是以巴豆为主的，一类是以大黄、芒硝为主的。一类属于寒下药，一类属于热下药。那么半夏泻心汤证应该是以巴豆为主的这一类泻下药误泻以后形成的，包括甘草泻心汤证也应该是这样形成的。为啥要追究它是大黄还是巴豆泻下形成的？主要我们想理解一下半夏泻心汤和甘草泻心汤里面这个热从哪儿来的。说到这儿，我们现在临床上有一个小儿用的中成药叫肥儿丸，它的泻下是以巴豆为主组成的。于是小孩用上以后它的泻下力量特别大，但是那种寒中的作用并不大，我们看不到多少寒中的作用，这和别的泻下剂是不一样的。
03热属实热，且为药邪
误下，柴胡证已经没有了，自然不需要使用小柴胡汤。小柴胡汤重用柴胡，轻用黄芩，这在原方里面柴胡比黄芩的用量大得多。黄芩在方中，仅占温中补虚药量的五分之一，可见小柴胡汤证的郁热重在郁，轻在热。尽管下法为误用，但是少阳之证已无，说明少阳之郁已开，郁开也就谈不到热陷。这儿提到“热陷”，半夏泻心汤证这个热的来源，很多书上都说热陷了，如果我们这样分析下来，不一定是热陷。不是热陷那这个热从哪儿来的？就是巴豆遗留的燥热、药热，说白了就是药邪。就是说原本这个病人的转归，可以从少阳转归到太阴，由于巴豆的药热参和进去导致它演变成心下痞证，没有进入太阴。或者我们也可以这样认为，是在太阴的基础上有了药邪，于是表现为不典型的太阴病。这个“药邪”我们在临床上见得很多，虽然典型的药邪是巴豆类的药引起来的，现在不管中药也好，西药也好，我们见到很多病人，很多病证是由药邪引起，或者有药邪参与的。我们见得很多，包括你碰到的慢性的疑难病，别的医生、或者好多个医生都治过了，到你这儿的时候，可能更多的时候我们需要花很大的力气去清理这个药邪，或者去减缓这个药邪引起来的其他病证，而这一点可能我们临床上重视得有点不够。最早提到药邪，把药当作邪的来源之一的，应该是金元四大家的张子和，他在他的书里面明确提到“药邪”。
04中虚仍在，寒热并存
本来小柴胡汤证里面就有虚，误下以后这个中虚应该仍然存在，甚至加重，至少不会减轻，因为他误下。从方药的组成看，原本就有中虚，于是在方药组成里面仍然使用了人参、炙甘草、生姜、大枣、半夏这一组温中补虚的药。考虑到和少阳病相比较来说它偏于里，其实已经入了里了，我们只是把它和纯粹的里证相比较来说，仍然是在表里之间。但是这个表里之间已经是上下的之间了，而和少阳的表里之间不一样了，因此用相对偏于走里的干姜，替换了小柴胡汤里面原本相对走表的生姜。人参、炙甘草、干姜、大枣、半夏这一组药，我们几乎可以看作是治疗太阴病的。而为啥方子里面要用黄芩、黄连呢？治疗误用丸药引起来的，或者遗留下来的燥热。也就是说半夏泻心汤证是怎么形成的？至少可以有这么一种成因，就是在原有脾胃虚寒或中焦虚寒的基础上，又出现了燥热的壅塞，实际上应该是虚寒挟燥热，这个燥热应该是一种实热，就是说虚、寒、热应该是并存的。
我们习惯了说“寒热互结”，寒热互结说得多了，别人经常会问起来：“你告诉我寒热怎么就互结了？”我们经常没办法告诉别人寒热怎么就互结了，寒热裹到一块儿啦？和成面啦？我这儿说的寒热是可以互结的，后面我们还说寒热互结，我只是说从张仲景的原文里面我们可以一步一步这样往出推导，推导到这至少可以得到其中的结论之一——寒热并存，在中焦虚寒的基础上燥热壅堵。也就是说，半夏泻心汤证是在中焦虚寒证的基础上伴有实热内壅。
05从药入手，多方联系，区别运用
半夏泻心汤方是由治疗中焦虚寒的人参、炙甘草、干姜、大枣、半夏，和治疗中焦实热的黄芩、黄连这两组药物组成的。说到这两组药物，我们马上会想到后世常用的理中汤加黄连，实际上类同，只不过病位有点不一样。或者我们也可以把半夏泻心汤看作理中汤去了白术，加了半夏、大枣、黄连，还有黄芩。那这里面，就是理中汤合半夏泻心汤加减的，或者是半夏泻心汤合后世的连理汤。后世典型的连理汤是理中汤加黄连和茯苓，我们把茯苓忽略，就把连理汤当作理中汤加黄连的时候，连理汤和半夏泻心汤的主要区别在于，当然有没有黄芩是其中一种区别，但是黄芩在这儿我们可以拿黄连的剂量来调整它，而核心的区别在于：理中汤加黄连用的是白术而不是半夏，而半夏泻心汤里面用的是半夏而不是白术。而半夏和白术这两味药的作用病位是不一样的，半夏作用的病位是心下，白术作用的病位是脐腹部，也就是一个作用的部位在胃脘部，一个作用的部位在脐腹部，自然导致了这两张方剂的作用部位是不一样的。于是半夏泻心汤治疗的是心下痞证，而理中汤或者连理汤治疗的是以脐腹部为主要病位的病证，而这里面关键的两个药就是半夏和白术。
说到这儿，在临床上使用半夏泻心汤，使用理中汤，我们在加减的时候，半夏泻心汤可以朝着理中汤这个方向加减，理中汤也可以朝着半夏泻心汤这个方向加减。当然，临床上如果胃脘部和脐腹部同时出现问题的时候，也有半夏泻心汤和理中汤合用的机会。那么如果按《伤寒论》里面方剂出现的先后，我们把理中汤看作半夏泻心汤进一步加减的结果的话，小柴胡汤加减为半夏泻心汤，半夏泻心汤加减为理中汤，按这一条线走，我们发现它们之间还是有联系的。而这三张方剂的关键区别在于这三味药：柴胡、半夏、白术。由于柴胡、半夏、白术的作用部位不一样，导致这三张方剂作用的病位不一样——胸胁、心下、脐腹部。
五、寒热互结之解读
01必须存在有形之邪
我们老说半夏泻心汤证是寒热互结的，我们接下来说寒热互结。痞是怎么来的？寒热互结。柯韵伯在《伤寒来苏集》里面说：“痞因寒热之气互结而成，用黄连、干姜之大寒大热者，为之两解。”寒邪和热邪都是无形的邪气，怎么可以互结呢？无形的邪气要长时间停留在某一个部位一定是要依附于有形的邪气，如果二者之间要互结，也就意味着必须有个有形的邪气供它二者来互结。那么我们顺着这条思路再往下思考，如果真的有了有形的邪气，应该是什么邪？我们前面说的从原文推导出来的寒热并存，应该是可以没有有形邪气的。但是，如果从《伤寒论》之后，后世的医家在临床使用过程中，确实用寒热互结来使用的，那么这个寒热互结是应该有有形之邪帮二者互结的。那么我们去寻找这个有形之邪在哪儿，这一步已经跨过《伤寒论》，从源走到流上了。
02有形之邪其一——食积致痞
北京的聂惠民教授有一本书叫《聂氏伤寒学》，我买过，写得挺不错的。它里面有这么一则医案：“5岁的患儿，自幼体质虚弱，消瘦倦怠，容易患外感，厌食，时呕，腹胀，大便一天1-2次，稀便，并且有不消化食物。”这是个啥病呢？一看可像个脾胃虚寒了。“营养不良，面色萎黄，头发焦枯，脉细数，舌质尖红，苔厚淡黄。”如果这个小孩舌质是淡的，舌苔是薄白的，脉是细的、缓的、弱的，那应该是理中汤证。但是这个小孩脉是细数的，舌尖是红的，舌苔是厚的。辨证说“脾胃虚弱，小儿食积致痞”，她没有用理中汤，用的是半夏泻心汤和胃消痞，半夏、干姜、黄芩、黄连、党参、甘草、大枣、焦三仙、苡仁、茯苓，加了点消导，最后调理脾胃收功。她这儿提到“小儿食积致痞”，她辨证辨的是在脾胃虚弱的基础上食积致痞，也就意味着至少在这一则医案里面，聂老认为，使用半夏泻心汤治疗的这个痞是食积痞。当然是与不是，是不是完全是，可能不同的医生有不同的解读，至少聂惠民先生在这儿是这样思考和表述的，也就是说寒热可以借助于食积来互结。借助于食积互结怎么办呢？在半夏泻心汤的基础上加消导药。这种从主治到用法等于是扩大了《伤寒论》的范围。
03有形之邪其二——湿浊致痞
在清代的《成方便读》里面有这么一段话，他说：“夫脾之为病，皆由表邪乘虚陷里，与胸中素有之湿浊交相互结所致。”是不是乘虚陷里我们且不说，它这儿提到与湿浊交相互结，也就是说寒热互结可以借助于有形的湿邪、湿浊。也就是说在中焦虚寒的基础上，湿浊化热也好，或者湿浊让寒热互结也好，壅滞成痞，这就是后世通常说的湿热痞。
这个湿热痞可能我们现在临床上重视的不够，我们读叶天士和吴鞠通的著作的时候，叶天士和吴鞠通在治疗湿温病里面，大量地使用半夏泻心汤加减，他治疗的就是湿热中阻或者湿热痞。吴鞠通《温病条辨》的中焦篇有关湿温的内容里面，有相当多的条文主治里面用的就是半夏泻心汤加减。从这一点上，我们的温病学家应该是在使用半夏泻心汤的过程中扩大了半夏泻心汤的使用范围，如果大家感兴趣可以回去看一看有关叶天士和吴鞠通在这方面的论述。
叶天士在《温热论》里面曾经这样说过，中间有那么一段，我是记不清了，我老背不下书去，说是舌苔什么什么应该用泻心汤，什么什么应该用杏、蔻、橘、桔，那一段话。这是最早叶天士在《温热论》里面提到泻心汤，我们在《临证指南医案》里面可以找到系列的医案，我们在吴鞠通的《温病条辨》里面可以找到一系列的相关的条文。如果我们学泻心汤看的是温病学家的这一块内容，对我们是有用的，它更多地是说的湿热痞。
04有形之邪其三——痰积致痞
张璐张石顽说：“泻心汤诸方皆治中风汗下后表解里未和之证，其生姜、甘草、半夏三泻心是治痰湿结聚之痞，方中用半夏、生姜以涤痰饮，黄芩、黄连以除湿热。”他在湿浊或湿热的基础上又提到痰饮，也就是说寒热互结可以借助于痰饮来互结。刘渡舟在他的《伤寒论诠解》里面有过这么一段论述：“本方治痞，早已公认无疑，但古人认为本方证是属痰气痞，其内是否有痰，昔常疑之，不甚信服。后经治某司机，因其素嗜饮酒，患心下痞，并见时时恶心呕吐，大便不调，脉弦滑，舌苔白等证，遂辨为酒湿生痰，痰浊成痞。服本方一剂后，大便泻下白色粘液甚多，心下痞塞之证即十去其七，凡四剂而痊愈。由此方信痞证多挟痰，痰去痞则消之说。”
六、半夏泻心汤临床运用
01病机要点
分析到这儿，至少在半夏泻心汤里面，我们有这么几种情况可以用半夏泻心汤：第一种情况，在中焦虚寒的基础上又有中焦燥热；第二种情况，在中焦食积的基础上寒热互结；第三种情况，中焦湿热的基础上寒热互结；第四种情况，中焦痰浊的基础上寒热互结。表面上看起来差不多，但是临床上可能我们辨证、加减用方多少有点不一样，至少理论上我们明白了，可能用起来会更准确。
前面张仲景论述的是在外感病的发病过程中出现了那种情况，而后面后世医家论述的这三种情况，当然温病学家论述的也往往指的是外感，但是我们现在在临床上见到的，无论是痰积痞也好，湿浊痞也好，食积痞也好，往往是内伤。也就是说从外感病走到内伤病里面，半夏泻心汤的使用范围可以这样扩大。在内伤病中，半夏泻心汤多用于在中虚的基础上，寒热借有形之邪互结于心下之痞证，有形之邪或为痰积，或为湿浊，或为食积，当然也可见这三者的并见。
02辨证要点
有形之邪无论痰积、湿浊或食积，三者有一共同表现是舌苔腻。那么我们倒回来，《伤寒论》里面的半夏泻心汤证舌苔是什么样子的？小柴胡汤证的舌苔是什么样子的？小柴胡汤证的舌苔不应该腻吧。小柴胡汤证经过我们的误下、误泻，舌苔会不会腻起来？有可能腻，也有可能不腻。而由外感走入内伤，如果走到这一步的时候，这三种痞，舌苔无疑都是腻的，不腻肯定不是这三种情况。
而我们后世医家对半夏泻心汤证往往从临床的角度解读，说半夏泻心汤证的舌苔应该是腻的，这种腻是后世医家对它使用范围的扩大来说的，并不意味着《伤寒论》里面的半夏泻心汤证舌苔就必须腻，这是两回事。根据舌苔腻的厚薄，我们可以判断这个有形之邪积滞的轻重；根据这个黄白的比例也好，舌苔黄白出现的先后也好，我们可以判断寒热的比较。临床上半夏泻心汤用于内伤病辨证的时候主要抓这两点：一是舌苔腻，二是病位在心下，或者以心下为主，上可波及到咽，下可波及到腹、小腹甚至于肛。
03临证举例
山东的李克绍老先生有一本书叫《伤寒解惑论》，这里面有这么一则医案，他说：“李某，女性，年约六旬，山东大学干部家属。1970年春，失眠症复发，屡治不愈，日渐严重，竟至烦躁不食，昼夜不眠，每日只得服安眠药片，才能勉强略睡一时。当时我院在曲阜开门办学，应邀往诊。按其脉涩而不流利，舌苔黄厚粘腻，显系内蕴湿热。因问其胃脘满闷否？答曰，非常满闷。并云大便数日未行，腹部并无胀痛。我认为，这就是‘胃不和则卧不安’。要使安眠，先要和胃。处方：半夏泻心汤原方加枳实。”主诉是睡不着觉，用的主方是半夏泻心汤加枳实。当然我们这样倒回来说这个病人就应该这样治啊，因为她有心下满闷呀。但是如果这一类病人真的坐在我们门诊上，当病人主诉失眠的时候，我们会不会用半夏泻心汤为主方？这是考验我们的时候。半夏泻心汤原方加枳实这种用法，就是温病学家叶天士和吴鞠通惯用的一种用法，李克绍老先生肯定在这儿是学了叶天士和吴鞠通，临床上才这样用的。为啥我要选这个医案呢？你看他说：“傍晚服下，当晚就酣睡了一整夜，满闷烦躁，都大见好转。接着又服了几剂，终至食欲恢复，大便畅行，一切基本正常”。
04用方范围总结
我们临床上经常会被主证把我们的思维和眼光束缚，其实半夏泻心汤不仅仅治疗睡不着觉，临床上各个科的病用半夏泻心汤的机会特别多。你比如至少我在临床上治咳嗽，用半夏泻心汤的机会就很多，治便秘也很多，甚至于治皮肤病用的机会都特别多。很多时候治疗皮肤病最后收功的一张方剂就是半夏泻心汤，或者开手的一张方剂也是半夏泻心汤，而这一点可能专科医生容易被自己的专科知识约束了思维。我们经常是专科的东西学得越好，知道的越多，而打开自己思路的这种能力相对越弱。这是我们在中医临床过程中有时候避免不了的，我们每个医生都在追求把自己的思路打开来，但是我们有意无意地在被别的，或者固有的一部分认识束缚着，因此需要我们不停地、有意地打破自己的那种固有的认识。
半夏泻心汤治疗心下痞是通过补虚运中，辛开苦降，恢复脾升胃降来实现的。脾胃是人体气机升降枢纽，脾升胃降，我们全身的气机才有可能正常地升降出入。如果没有凡是有脾升胃降失常，也就是说中焦气机升降枢纽失职的所有病证，只要存在中虚与寒热互结，都可以使用半夏泻心汤治疗。这个寒热互结，背后可以借助于有形的邪去互结。对于诸多的慢性病、疑难病，只要存在心下不畅（这个心下不畅是以心下为中心，上可波及胸咽，下可波及腹），舌苔见腻，都可以从治疗脾胃入手，以半夏泻心汤加减为开手方，或者很多时候以半夏泻心汤加减为收尾方。
七、半夏泻心汤治痞主药分析
01“人参主治心下痞”辨误
说到半夏泻心汤有个人参，本来人参在这里面好像没多少可说的，但是有一部分书上说人参主治心下痞，于是我有意地把这个“人参主治心下痞”拿出来我们聊一聊。日本的吉益东洞，他在《药征》里面说：“人参主治心下痞坚、痞硬、支结也。旁治不食呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸。”把人参的第一主治定到主治心下痞坚意味着啥呢？如果接受了这种认识，我们用半夏泻心汤似乎人参是必用之药。我为啥这儿要说人参呢？主要是一旦这样认识了，会影响我们临床使用半夏泻心汤，会把我们的视野给缩窄了。
说到日本人对《伤寒论》的研究，《皇汉医学》是我们经常读的一本书，里面说：“人参以治胃衰弱痞硬，由于新陈代谢机能之减衰为主目的，与续发之食欲不振、恶心呕吐、消化不良、下利等之症状为副目的而用之。反之，则必有害而无效也。故假令虽有胃衰弱之征，然无心下痞硬者，则不宜用本药。虽有心下痞硬，若非此机能减衰之候，亦不宜用本药。”这个论述相对还比较客观，说什么时候我们需要用，什么时候不需要用。如果是虚，我们应该用，它大约是虚加心下痞硬应该用，而心下痞硬不虚，不应该用，但是他仍然停在心下痞硬上。反而从时方的角度来说，我们用人参很少去考虑心下痞硬，至少理中汤证就没有心下痞硬呀，理中汤也是经方，四君子汤证也没有心下痞硬，参苓白术散证也没有心下痞硬，甚至于补中益气汤证，都没有心下痞硬。我也很好奇，为啥人参在日本人的笔下老是和心下痞硬连在一起呢？
无意之中我把《药征》又多看了一遍，看到这么一段文字：“人参出上党者，古为上品，朝鲜次之。今也，上党不出，而朝鲜亦少也。其有自朝鲜来者，味甘，非其真性。故试诸仲景所谓心下痞硬，而无效也，不可用矣。”他说人参应该是出自于上党的，我们现在说的上党党参，他这儿说的朝鲜产的人参，应该是我们现在说的高丽参。他说高丽参用到仲景的心下痞硬这种病证里边是无效的。也就意味着啥呢？我们现在用的高丽参对日本人说的那个心下痞硬是无效的。“然则其苦也者，是人参之正味。……乃今余取产于本邦诸国者用之，大有效于心下痞硬。……去土气而锉用，谨勿杀苦也”。大家看明白了，日本人吉益东洞说的人参治疗心下痞，仅限于日本产的人参治疗心下痞，不包括朝鲜产的，估计也不包括中国产的。
他为啥要提到上党产的呢？因为古书上论述的是上党产的，他试用的本地产的这个东西治心下痞说不定还不是人参，有可能是另一种药材，他把另一种药材当作张仲景笔下的人参了。如果我们把这一段话读下来，我们就明白了，吉益东洞说的“人参主治心下痞坚、痞硬”，这是指的他们本地产的某一种药材，而不是我们现在药房里面用的人参，也不是党参。那么现在我们说的半夏泻心汤，用的时候就没必要拘泥于这句话。大家不相信可以下去查一查，《药征》里面就是这样说的。如果人参在这里面不是主治心下痞，那么我们用半夏泻心汤的时候，有虚我们可以用人参，没虚我们就可以不用，这很自然。
02芩、半、姜、连四味乃治胸痞之正药
这里面治心下痞的主药是啥呢？柯韵伯说是干姜和黄连，我们再扩大了是半夏、干姜和黄芩、黄连，实际上治心下痞的主要就是这四个药的辛开苦降，而不是人参。所谓人参主治心下痞坚、痞硬、支结的前提是性味苦的，日本本土产的人参，并且没有经过炮制，如果照搬到我们现在的临床，应该是不符合的。
上海的程门雪，我在读书过程中感觉到程门雪老先生的水平特别高，但我就奇怪了，为啥程门雪老先生到现在为止，他的名气好像在我们中医界始终是到不了那个某一个高度呢？很奇怪。有可能程老的东西不好学还是怎么呢？但是真正从做学问角度来说，这个老先生的水平真高！“泻心虽有三方，而以芩、半、姜、连四味为主，三方均必用之，其间黄芩、半夏一对，黄连、干姜又一对，铢两悉称，配合之精，后人万不能及也。芩、连苦寒降泄，姜、半辛温开化，用必相兼，或二或四，不可偏废，此四味乃治胸痞之正药，余药随症转移，非一定也。”说得很肯定，半夏、干姜配黄芩、黄连是半夏泻心汤治疗痞证的核心药物。只要有这四味药，或者有这四味药里面其中两味药，我们就可以泻心了，可以治心下痞了，其他的药都是可以挪移的。“方中人参、甘草、大枣三味，乃因误下之后，自利日数十行，为正虚而设，并非治其胸痞者也，因症而加减之可耳。（《书种室歌诀二种》）”已经说得特别清楚了。我就很奇怪，我们经常这么好的书不读，老是要找点旮旯旯里面的东西去狠劲学。程门雪老先生是上海中医学院的第一任院长，你从他的身份、地位、学术来说都应该是影响很大，但好像到现在为止影响不够，有可能不是老先生的问题，是我们后学者的问题。我们看一看叶天士和吴鞠通怎么用半夏泻心汤的，就是这样用的。当然倒过来说，程老先生的这种结论从哪儿来的，也是在读书和临证过程中形成的，从明清的医家这儿学来的。
八、半夏泻心汤之加减法
01温病学家的加减法
叶天士和吴鞠通他们治湿热痞，很多时候都不用人参，甚至于不用甘草，不用大枣。用得最多的是啥呢？用得最多的是半夏、干姜、黄芩、黄连加枳实。半夏泻心汤在后世的使用里面，温病学家叶天士和吴鞠通这一块的加减方面是我们需要学的。
02李东垣的加减法
其实还有另一个人的加减，我们是可以学的，李东垣。实际上这个课件我在备的时候没有备得成熟了，我备的时候在那个标题上我写的（一），其实我还有半夏泻心汤（二），半夏泻心汤（二）备的就是三部分。第一部分是张仲景怎么加减半夏泻心汤，你看张仲景，如果我们把半夏泻心汤当作原始方的话，他能加减出甘草泻心汤，他能加减出生姜泻心汤，甚至于其他泻心汤我们都可以看作半夏泻心汤的加减方，第一部分应该是张仲景对它的加减。第二部分，李东垣对它的加减。第三部分，叶天士和吴鞠通对它的加减。
李东垣对它是怎么加减的呢？我们方剂学上学过一张方叫枳实消痞丸，我们通常会认为它是半夏泻心汤合四君子汤合枳术丸这样加减过来的。半夏泻心汤可以合四君子汤，半夏泻心汤原方里面就有干姜，等于半夏泻心汤合了四君子汤，合了理中丸。半夏泻心汤合枳术丸，或者叫枳术汤，如果我们拿经方来说的话就是《伤寒论》里面半夏泻心汤和《金匮》里面的枳术汤合方。如果我们用易水学派的枳术丸来认识的话，就是半夏泻心汤和易水学派的枳术丸合方。这个组合我在临床上用得很多，我经常会把方子里面的人参替换成白术，再加上枳实，实际上就变成半夏泻心汤和枳术丸的合方。
然后我们还熟悉李东垣笔下的两张方子——中满分消汤和中满分消丸，可能我们用的不一定多，但是听过，并且一部分老先生的医案里面经常会出现这两张方子。其中有一张方子是半夏泻心汤合补中益气汤加减出来的，那么这样我们又扩大了它使用范围。
03其他合方加减法
我们说这种加减，重要的是给我们临床一种思路和启示：我临床上面对某一张经方，我原方应该怎么用，当我不用原方，需要加减的时候我们可以朝着哪一个方向去加减。
受李东垣加减的这种启发，半夏泻心汤既然可以和理中汤合用，可以和四君子汤合用，可以和枳术汤、枳术丸合用，那么能不能和别的方药合用呢？你比如合二陈汤，和胃化痰呀。合平胃散可以吧，平胃散我在临床上经常合。什么时候合平胃散呢？半夏泻心汤证伴有大便稀，或者伴有溏泻，这时候把平胃散合进去，很快心下痞缓解，大便成形。
04辛开和苦降药物的加减法
我们还可以和什么合呢？至少我们可以把半夏泻心汤里面这三组药分开来，三组药只要有辛开、有苦降就够了，补的那一组药可以去掉，也可以加重，都是可以的。那么这三组药里面，任何一组药我们都可以用后世的方，或者后世的药来进行适当的加减。
你比如原方里面用的干姜和半夏，有时候我们可能也用生姜和半夏，一用生姜、半夏就变成生姜泻心汤了。有时候我们可能用厚朴和半夏，也可能用苏叶和半夏。一旦用上苏叶，那么苏叶配黄连，就变成清代医家薛雪的《湿热论》里面的苏叶黄连汤。我们也可以用半夏配吴茱萸，一旦把吴茱萸用上，就变成了朱丹溪的左金丸了，用黄连、吴茱萸来治疗反酸、吞酸。如果我们半夏配了木香，就变出个香连丸来了，那么在心下痞的基础上他可能脐腹部的症状也有。这是辛开的这一组药。
苦泄的这一组药我们用的是黄芩、黄连，我们也可以用栀子，也可以用龙胆草。苏州有一个老医生叫黄一峰，在他的书《黄一峰医案医话集》里面治疗中焦的病变经常喜欢用龙胆草，在辛开苦降里面他用的龙胆草。栀子是朱丹溪喜欢用的。栀子、龙胆草，还有没有别的药啦？必要的时候黄柏也是可以用的，就是苦寒类的药，我们就不仅仅局限于黄芩、黄连了。假如我治疗咽部病变的时候，我可能会把黄芩、黄连的剂量减少一点，而会加一两味清热解毒利咽的药，你比如射干，或者山豆根。射干可能只是寒，不苦，但是山豆根是大苦大寒的，一旦把山豆根加进来意味着啥呢？你黄芩、黄连的剂量就得调整，等于是在苦寒这组药上我们进行加减了。
05关于甘草的加减法
还有个特殊的加减就是我们说的张仲景的甘草泻心汤，在《伤寒论》里面是治疗“下利十余行”，泻得特别多，用甘草来缓中，缓急、补中。而把甘草泻心汤挪到《金匮要略》里面它就治狐惑病了，而治疗狐惑病用大剂量的甘草干嘛呢？有一个作用——清热解毒。
我们刚才提到，半夏泻心汤证，或者说三泻心汤证经常有个共同的特点就是舌苔腻，而一旦碰到舌苔腻，我们使用甘草泻心汤，即便是复发性口疮也好，还是治疗狐惑病也好，大剂量的甘草是不是不利于舌苔腻的消退呢？不利于舌苔腻的消退意味着啥呢？我们用上甘草泻心汤可能在口疮治疗的短期疗效上可以，狐惑病短期疗效可以，那么远期疗效呢？只要这个舌苔不退，这个病不算好。舌象、脉象就是我们中医的化验单啊，我们只有治到的这个舌苔正常了，这个病才能叫好。而如果我们持续使用甘草泻心汤，这个舌苔腻肯定始终是退不了的。
这时候我们可以怎么变通呢？甘草在这里面无非是清热解毒嘛，我们能不能少用甘草，甚至于不用甘草，用上另一味清热解毒药，就是不会太过于妨碍我们舌苔腻消退的药？可以的，我临床上经常这样变通。有时候我开出方来，学生就老问我：“老师你治口疮，别人都用甘草泻心汤，你为啥老用半夏泻心汤不用甘草泻心汤呢？”我说：“这就是我的甘草泻心汤呀！”他说：“可是你的甘草剂量很小，才3g呀？”“可以加别的清热解毒药呀。”
就是从以上推过来，我们的经方完全是可以这样使用的，这样的话，我们在使用经方的时候，我们是立足于张仲景的《伤寒论》的，其实我们没有背叛，而是在做很好的传承，在传承过程中，我们说发扬光大说得好像有点冠冕堂皇了，但是至少我们在这儿还思考着，在让它进步着。
06灵活加减的原则——临床需要
其实你看看人家张仲景用泻心汤用得很灵活，所有我们熟悉的半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤，包括他的附子泻心汤、大黄黄芩黄连泻心汤，这都是泻心汤呀，我们并没有看到他就死守着一个半夏泻心汤。还有，从大黄黄芩黄连泻心汤里面我们能看到，半夏泻心汤在加减的过程中可不可以用大黄？如果临床需要就可以。可不可以加附子？临床需要就可以，没有啥不可以。可不可以加生姜？可以呀，那不是生姜泻心汤出来啦。既然可以加生姜，那可不可以把后世的良附丸给它合进来？既有心下痞，又有心下、胃脘凉得不行，一丁点凉的都不能沾，再加上女性患者。我们半夏泻心汤合个良附丸，高良姜、香附，一往进合我们觉得效果挺好，疗效提高了。
包括张仲景的干姜黄芩黄连人参汤，它里面没有用甘草，没有用大枣，张仲景都可以不用甘草、大枣，我们为啥不可以去掉呢？只要临床需要是可以的。还有黄连汤，黄连汤里面不是加用了桂枝？那说明半夏泻心汤是可以加用桂枝的。那么可以加用桂枝意味着啥呢？有时候半夏泻心汤是可以和苓桂术甘汤合方的。一旦合上苓桂术甘汤意味着啥呢？半夏泻心汤加了茯苓、白术、桂枝，也就是说半夏泻心汤既可以加茯苓，又可以加桂枝，也可以加白术。没啥不可以的，张仲景就这样用，用得可灵活了。
九、结束语
学习《伤寒》，好多人记忆力特好，背得特好，我是一点都背不下去，一个条文都背不下去，记忆力特糟糕。背不下去，我唯一能做的就是把这些方证慢慢地罗列到一块儿，慢慢地琢磨，琢磨的就是我刚才说的这一堆。一个半夏泻心汤，我们可以琢磨出这么多来，这仅仅是我提到张仲景、吴鞠通、叶天士和李东垣，那么别人用半夏泻心汤估计还有很多很多可加减的。
好，半夏泻心汤那我就说到这儿，谢谢大家。