医案二十八：中医岂仅长于功能性疾病——经方治愈反复发作胸痛2个月案

关键词：反复胸痛2个月，每天均发作；“胸痛”4剂而愈！

杨某，男，57岁，初诊日期：2016年3月7日。

主诉：反复发作胸痛2个月。

现病史：患者近2个月反复发作胸痛，每天下午6点至8点发作，每次疼痛20分钟，查冠脉CTA示：左主干及前降支近段非钙化性斑块及混合性斑块，为轻度到中度狭窄；前降支中段浅表型心肌桥。患者甚为苦恼，遂前往我处就诊。

刻下症：胸口痛，常呈发紧样疼痛，每天下午6点至8点发作，每次疼痛约20分钟，疼痛放射至后背，有时疼痛难以忍受，伴随大汗出、面色苍白；食后腹胀，无反酸，时有恶心，口干口苦，喜热饮；纳差，大便日1次，偏干，夜尿2次。

查体：体型中等，面色发黄。舌暗红，舌下瘀斑，苔薄黄，局部黄腻。脉弦滑。

《金匮要略·胸痹心痛气短病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”笔者临床体会瓜蒌薤白半夏汤的方证是：胸痹之胸闷，后背心痛。本案患者胸口痛，疼痛放射至后背，符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故方证辨证为瓜蒌薤白半夏汤证。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中说：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”笔者临床体会到桂枝茯苓丸的方证为：妇人癥病，或舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者。本案患者舌质暗红，舌下瘀斑，喜热饮，冠脉CTA支持冠心病诊断，符合桂枝茯苓丸的方证，故方证辨证为桂枝茯苓丸证。

诊断：中医诊断：胸痹 瓜蒌薤白半夏汤证 桂枝茯苓丸证。西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能3级。

治疗：方用瓜蒌薤白半夏汤合桂枝茯苓丸。

瓜  蒌25g，薤  白42g，半  夏15g，桂  枝14g，

茯  苓14g，丹  皮14g，桃  仁14g，白  芍14g。

7剂，水煎服，煎药时加高度白酒20-30ml，分3次早、中、晚温服。

2016年3月14日随诊：患者诉服用第4剂药后胸口痛即基本已愈，后背疼痛亦大减，无大汗出、无面色苍白状况；纳食明显改善，二便调。

嘱继服原方7剂巩固疗效。

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。瓜蒌实一枚 薤白三两 半夏半升 白酒一斗 上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。”清末·戈颂平认为阴阳气不相顺通而为痹痛，在《金匮指归》一书说：“半里上阴气闭塞，半表上阳气不能合午，阴阳不通，不得寝息，痛则彻背……栝蒌实甘寒气清，固半表上阳气；薤白辛温气滑，利半里上阴气；半夏辛平降逆散结，白酒入中土，使脉中气血营内荣外。”清·陈修园则认为是阴寒之邪乘虚攻上焦之阳位发为胸痛，其《金匮要略浅注》中说：“阳气一虚，诸阴寒得而乘之，则为胸痹之病。”“今又加气上不得卧，是有痰饮，以为援也”，故不得卧。笔者临床体会瓜蒌薤白半夏汤的方证是：胸痹之胸闷，后背心痛。本案患者胸痛，疼痛放射至后背，符合瓜蒌薤白半夏汤的方证，故用之以开胸散结，温阳止痛。

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》中说：“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。桂枝茯苓丸方 桂枝 茯苓 牡丹去心 桃仁去皮尖，熬 芍药各等分。上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。”清·陈修园《金匮要略浅注》说：“此为妊娠宿有癥病，而出其方治也。”桂枝茯苓丸可以去癥积瘀血，清·高学山《高注金匮要略》说：“夫癥痼俱起于气寒而经尾不运，故用生阳补气之桂枝以温之。又痼俱成于气滞，而瘀血不散，故用升阳通气之丹皮以动之；然后以入血之芍药，引至癥所；而以破瘀之桃仁，逐之使下也；本经言血不行则为水，故又用渗泄之茯苓，仍从前阴而去耳。”笔者临床体会到桂枝茯苓丸的方证为：妇人癥病，或舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者。本案患者舌质暗红，舌下瘀斑，喜热饮，冠脉CTA支持冠心病诊断，符合桂枝茯苓丸的方证，故用之以温阳散寒，破瘀活血。

瓜蒌薤白半夏汤的方证是：胸痹之胸闷，后背心痛。

桂枝茯苓丸的方证为：妇人癥病，或舌暗，有瘀斑、冠脉重度狭窄的冠心病或心力衰竭的患者。

以上内容来源于何教授新书《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》更多精彩尽在书中。

“白夜”系列一

《方证辨证解伤寒》

“白夜”系列二

《经方治疗疑难病实录》

另有新书可以加购！

淘宝等各大平台均可购买。

长按扫码即可快捷购买第二本书

何庆勇教授简历

何庆勇，字鹏伟。

博士，主任医师，博士研究生导师，仲景国医导师，北京市科技新星。

现工作于中国中医科学院广安门医院心内科。

长年致力于仲景伤寒学说，笃尊经方，谨守六经，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药简而效宏，对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的提出了“类方一方证一主证”辨证新体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。

先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》出版1年内即销售近10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生24名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人，被业内誉为“《备急千金要方》研究第一人”。

国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”