【黄仕沛】仲景甘草泻心汤的临床应用（中）
【黄仕沛】仲景甘草泻心汤的临床应用（中）
——黄仕沛教授访谈实录
（四）甘草泻心汤小议
甘草泻心汤结构严谨、面面俱到，是一首适应证广泛、临床疗效显著的名方。不能只从辛开苦降药性组合这方面去理解本方，还应当根据仲景辨证用药规律，从多角度去理解。
1.从方证理解此方乃小柴胡汤衍化而来
从149条可见：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本来“呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之。”误下之后有三种趋势。
（1）假如“柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆。”此时再予柴胡汤后：“必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”
（2）另一种情况是转向“结胸”，这时应是“心下满而硬痛”，那么就用大陷胸汤主之。
（3）第三种情况是转为“痞”“但满而不痛”。是邪热内陷，正气受损。这个时候“柴胡不中与之”宜半夏泻心汤。
而甘草泻心汤是半夏泻心汤中甘草加一两成四两而成。其证是因“医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。”所以加重甘草以补中和胃。
从此方可见甘草泻心汤是小柴胡汤去柴胡易黄连，去生姜易干姜而成。正如柯韵伯指出本方乃：“稍变柴胡半表之治，推重少阳半里之意。”所以柯氏又说：“不往来寒热，是无半表证，故不用柴胡。痞因寒热之气互结而成，用黄连干姜之大寒大热者，为之两解……”
2.从组方结构理解此方乃理中汤衍化而来
这个观点来自于林亿，他在整理按语中写道：“半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。”有一定道理。理中汤是甘草、人参、白术、干姜。治中焦脾胃虚弱，水谷不化，“自利不渴属太阴”“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”（273条）。此方：温中散寒，健脾燥湿。而泻心汤兼夹热证故加入黄连、黄芩。
3.从仲景用药规律看，此方可治狐惑病及多种皮肤病、黏膜病变不足为奇
我以前读《金匮要略》由于思维定式认为甘草泻心汤是治痞的方，何以能治狐惑病？百思不得其解。后从仲景用药规律去思考，方明白个中意趣。
（1）甘草泻心汤核心组成部分之一是甘草干姜汤
①《黄帝内经》病机十九条谓：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”甘草干姜汤是仲景治疗澄澈清冷之涎、沫、便、溺、脓液等排泄物、分泌物、渗出物的主方。
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”吐涎沫、多涎唾、遗尿、小便数等都是指排泄物、分泌物方面的病证。当然还要有“其人不渴”等为佐证，并且分泌物、排泄物是“澄澈清冷”的属于“肺中冷”“上虚不能制下”者。
仲景有干姜的方如：理中汤、四逆汤、桃花汤、小青龙汤、肾着汤、干姜半夏人参丸等，都是有“吐涎沫”“下利”“下利清谷”“小便自利”等证的。所以有用甘草干姜汤、肾着汤治遗尿、用小青龙汤治过敏性鼻炎鼻流清涕的案例。
甘草泻心汤是以甘草干姜汤为核心，从半夏泻心汤重用甘草衍化过来的。所以甘草泻心汤治狐惑病的关键药物是甘草。此方用甘草四两，除橘皮竹茹汤用甘草五两外，此方可算是仲景用甘草量较大的了。
甘草用于外科溃疡、渗出性疾病在后世医方、医案中都不难见到，如四妙勇安汤里面也有大量的甘草。现代药理研究表明：甘草具有肾上腺皮质激素样作用，可以稳定生物膜，减少炎症物质释放，并可以缓解黏膜刺激，保护黏膜，修复黏膜溃疡。个人本方甘草用量常为30克，生用。
干姜主要针对清稀的分泌物、排泄物、渗出物。有迹象表明，干姜可能有调节免疫功能的作用。一般用6克，渗出清稀较多者量可增加。
②干姜辛温，也含“火郁发之”之意。
（2）甘草泻心汤中黄芩、黄连是核心组成的另一重要部分
泻心汤以黄芩、黄连为核心毋庸置疑。甘草泻心汤中的黄芩、黄连主要是针对：
①消痞
②清热燥湿
《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证治》，“浸淫疮，从口流向四肢者可治，从四肢流来入口者不可治”“浸淫疮，黄连粉主之”。后世方如黄连解毒汤实是泻心汤演变。
③除烦
各泻心汤方证虽未直言“烦”，但芩连方如黄连阿胶鸡子黄汤有黄芩、黄连治“心中烦，不得卧”；小柴胡汤有黄芩治“心烦喜呕”；《金匮要略》千金三黄汤有黄芩治“烦热心乱”；乌梅丸有黄连治“得食而呕又烦者”。就连狐惑病之“默默欲眠，目不得闭，卧起不安”也是烦之一种，故日本人以泻心汤治梦游是有其道理的。
④止利
仲景单用芩连的方主要是针对下利的：如葛根芩连汤（第34条“利遂不止”）又如黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、白头翁汤、干姜黄芩黄连人参汤等。
（3）甘草泻心汤中的半夏
①仲景常用半夏以消痞止呕。如小半夏汤、小柴胡汤。
②生半夏对局部黏膜有刺激作用，能去腐生新。《伤寒论》第312条：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”苦酒汤即由半夏、苦酒、鸡子壳组成。第313条：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”要注意此两方的服法；苦酒汤是“少少含咽之”，半夏散及汤是“少少咽之”。目的是使药物慢慢接触疮面，使腐去而黏膜易于修复。
半夏的修治炮制方法也必须注意。仲景所用半夏均为生半夏而非现在药店中之法半夏、姜半夏等。各方中半夏只言“洗”，把半夏的黏液洗去，便入煎剂。而苦酒汤是“洗”后，“内半夏，著苦酒中，以鸡子壳，置刀环中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之”。半夏散及汤则是“洗”后，“上三味，个别捣筛已，合治之，白饮和，服方寸匕。日三服，若不能散服者以水一升，煎七沸，内散两方寸匕，更煎三沸，下火令小冷，少少咽之”。此两方都是治咽喉疾患的，其煎煮只是“令三沸”并无久煎，目的是留半夏腐蚀之性。
③半夏有安眠作用。出自《黄帝内经》半夏秫米汤。《灵枢·邪客》篇治“目不瞑”：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至……其汤方以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升，煮之，炊以苇薪火，沸至秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三稍益，以知为度，故其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣，久者，三饮而已也。”
《吴鞠通医案》载有多例不寐，用此方大都取效。半夏治不寐，人多不知亦不信，我尝体验之，每于甘草泻心汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、半夏厚朴汤中重用本品，常常获效，可证吴氏非谬。吴氏常用一至二两，我也常用45～60克，睡前服用效果更好。仲景方中虽未有用半夏直接治不寐者，但半夏泻心汤、甘草泻心汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、半夏厚朴汤等含有半夏的方证都有精神症状，如心烦、惊、默默欲眠、目不得闭、卧起不安、咽中如有炙脔等。这其中与半夏的作用关系很大。狐惑病用本品则更不可减矣。
（4）临床运用甘草泻心汤时常加入的几种药物的说明
①苦参
苦参主要用于清热燥湿解毒。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》第11条：“蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。”苦参不但外洗的效果好，也可以用来内服。《金匮要略·妇人妊娠病脉证治》第7条：“妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”这里治的是妊娠湿热下注引起的小便难。渗出、瘙痒比较明显，可加苦参燥湿、解毒。
②升麻
很多人认为升麻是用来升清的，其实不然。《神农本草经》的记载，升麻有解毒的功效，仲景用升麻，如升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤都是用于解毒的。现代的经方大师胡希恕在讲解升麻鳖甲汤时明确指出，升麻是杀菌解毒的药。国医大师裘沛然也有用升麻解毒的经验，裘老不但用升麻解毒，且明显不认同升麻升清。
升麻鳖甲汤是《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》的方，治阴阳毒。“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”。
阴阳毒症状与腺鼠疫发热，淋巴结大，吐血的症状相似，在《章太炎医论》里面就有“鼠疫即阴阳毒并治法”的论述。1894年，省港鼠疫大流行，以易巨荪为首的伤寒“四大金刚”，就是以此方愈人无数的。易巨荪的《集思医案》中便有专门论述，并有医案七则。《广州近代老中医医案医话选》中就有《清代广州鼠疫流行用药经验一文》并载黎庇留医案五则。
《医学衷中参西录》转载了时贤刘蔚楚《遇安斋证治丛录》中的一段医话，应该是指此次疫症流行，当时引发了中医学术界与西医的一段纷争：“前约二十年（即清朝末季）香港鼠疫流行，沿门阖户，死人如麻，香港西医谓中医不识治疫，请港政府禁绝中医，各中医求东华院绅联谒港督华民政务司，请选西绅院绅十人为监督，以病疫者发授中、西医各半，表列成绩，不尚空谈，一考，中医治效超过之，西医不服，三考，平均以百分计，西医得三十余分，中医竟超过六十分，中医赖以保存。”由此可见中医药在治疗20世纪那场鼠疫中的贡献。
当时还没发现鼠疫杆菌，更不知道用链霉素治疗，所以在这次鼠疫的治疗中，升麻鳖甲汤还是起了很大作用的。所以，此后才有了“省港大鼠疫，中医当救星”一语的流行。
③生地黄
《伤寒论》中地黄总体是用来治虚的。从“药证”看，地黄之用在于滋阴养血，从使用指征看，地黄用于皮肤干燥枯槁，大便干结，口干舌干，唇干裂，舌瘦苔少，或唇红舌红，脉细数、结代。叶天士有“看舌之后，亦须验齿”，唇舌干燥，牙齿枯槁也是地黄的使用指征。
《伤寒论》第196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”此乃阳明久虚，津液不足，汗源不充，故法多汗反无汗，而皮肤干燥瘙痒。如荨麻疹、带状疱疹、神经性皮炎等。特别是老年性皮肤干燥症，皮肤潮红、脱屑比较明显者，考虑为阳明久虚，津液不足的，可加生地黄，最大量用至90克。
仲景10首使用地黄的方剂，方中地黄用量最大的是防己地黄汤，用生地黄二斤绞汁，此方出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》本治：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”此方重用生地黄，又有桂枝疏风，甘草改善黏膜的炎症渗出，如果是以“阳明久虚”为主的话，大可以直接改用此方治疗。
④石膏
仲景加石膏是用来除烦的，“烦躁而喘”，小青龙加石膏汤主之。石膏并非退大热之药，其实是清热保津，专为烦躁而设之品。《神农本草经》谓石膏微寒，又载石膏“主中风寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌燥……”，并没有指出石膏可以退大热。再看《神农本草经》对其他药物功用的阐述，如黄芩直接谓“主诸热”；葛根“主消渴，身大热”；黄柏“主五脏肠胃中结热”，可见石膏并非退大热之药。
仲师用石膏一斤以上的方剂，如：木防己汤，此方出自《金匮要略》痰饮篇：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈木防己汤主之。”方用木防己、桂枝、人参、石膏四味。其中石膏十二枚，如鸡子大，是仲景方中用石膏最重者，而本方绝非为大热而设的。用石膏半斤的各方，如：麻杏石甘汤、越婢汤，均为“无大热”。如第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”《金匮要略》水气病：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”用石膏半斤以下的各方，如：大青龙汤、小青龙加石膏汤、续命汤、风引汤等。大、小青龙加石膏都不是针对“大热”的，皆因烦躁而用之。续命汤更无“热”证，是为了使患者更能耐受温热的药物而已。
故有郁热者，可加石膏清热保津。甚至在皮疹渗出好转，唯余热未清时，可直接改用白虎汤清余热，养阳明。
⑤阿胶
甘草泻心汤加阿胶，主要用于补虚。黄连阿胶汤是在芩连同用的基础上加阿胶，方中阿胶用至三两，是仲景阿胶用量最多的方剂（另外一首用至三两的是黄土汤）。还另加了血肉有情之品鸡子黄二枚，这在仲景诸方中也是少有的，可见此方滋阴养血之力。此方用黄连四两，也是仲景诸方中用黄连最多的，并加黄芩二两，可见此方清热之力亦甚强。
甘草泻心汤加阿胶也就是取黄连阿胶汤之意，久病不愈者也可直接改用黄连阿胶汤。
⑥附子
第155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”可见当须固阳时，泻心汤可加附子。《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证治》中又有“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”可见仲景在解毒排脓诸方中加入附子亦是早有先例的。故口腔溃疡，湿疹之类的疾病，在阳虚明显时，也可加附子。如前面讲的那个梁姓女子，每逢月经期口腔溃疡加重，而且月经常量多，淋漓不尽，一派阳气不足之象，故在甘草泻心汤的基础上加附子，疗效显著。
⑦麻黄
《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗，更下，更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”
《金匮要略·中风历节病脉证并治》“邪气中经，则身痒而瘾疹”，《金匮要略·水气病脉证并治》“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为瘾疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞……”
风邪在表，不能发泄，比较常见，曹颖甫多用麻黄汤、麻黄加术汤。刘渡舟则多用麻黄连翘赤小豆汤治疗皮疹，此证是因风邪所致，故与甘草泻心汤证比较，瘙痒更为明显、渗出红肿较轻，且此方对过敏性皮炎、慢性荨麻疹等疗效更佳。如果是重症，可用甘草泻心汤加麻黄以加强药力。
有用就扩散