XX普利迷人眼，各种ACEI到底有什么不同？| 朝花夕拾·协和八

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小编按：无论是高血压的药物治疗、冠心病患者的二级预防还是其他多种临床问题中，我们均可以见到血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensinconverting enzyme inhibitors, ACEI）的身影，ACEI 不仅拥有诸多优点，如：抗左室重构、独特各种各样的的肾脏保护作用等，其或轻或重的不良反应（咳嗽、低血压、高钾血症、肾功能不全、血管性水肿等）与特殊人群的使用条件（肾功能不全）也是临床工作中必须要面对的问题。本文收集整理了各种 ACEI 的药代 & 药效动力学、依肾功能的剂量调整规律，副反应发生率等信息，供各位同学参考学习。

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药理学特点 [1]

ACEI分子的化学结构和组织亲和性

各种 ACEI 的共同基本作用机制是与 ACE 活性部位上的 Zn2+ 结合，从而使之失活，依与 Zn2+ 结合的具体基团不同，ACEI 被分为巯基类、羧基类与膦酰基类。

由于主要基团的亲疏水性不同，各类 ACEI 的组织亲和力不同，进而影响其半衰期与代谢清除率，羧基类 ACEI 的组织亲和力最高，其次为膦酰基类，巯基类的卡托普利与组织亲和力最低，代谢清除率最高，作用效果持续时间最短。

前体 & 非前体药物

作为前体药物的 ACEI 类药物经胃肠道吸收后迅速水解为活性形态「普利拉」发挥作用，目前临床应用的大部分 ACEI 类药物均以前体药物存在。

肾功能不全患者用药

肾功能不全患者友好药物

贝那普利（洛汀新）已被证实可以在肾功能不全患者中应用 [2]，但在初始给药阶段依然建议减量，患者可耐受且病情需要时可加量至与肾功能正常患者相同。

福辛普利（蒙诺）作为少数经肝肾双途径排泄的 ACEI 类药物，在肾功能不全与老年患者中无需调整剂量 [3]，且合并慢性肾脏病的患者使用主要经肾脏排泄的 ACEI 治疗出现高钾血症，可替代为福辛普利等经肝肾双通道排泄的 ACEI，或应用排钾利尿剂 [4]。

与此同时，由于福辛普利经肝代谢，福辛普利等在肝功能不全人群的应用尚待高质量的临床研究提供循证医学证据。

不同ACEI诱发干咳的发生率 [5]

干咳是 ACEI 较为常见的不良反应，通常发生在用药 1 周至数月内，程度不一，夜间多见。

对于 ACEI 引起的干咳处理步骤一般为[6]：

  1. 首先明确干咳是否由 ACEI 导致，若并非由 ACEI 导致，继续 ACEI 治疗。

  2. 如果不停用 ACEI，建议针对咳嗽给予对症药物治疗，如色甘酸钠、茶碱、舒林酸、吲哚美辛等。

  3. 暂停 ACEI 治疗后，观察咳嗽是否缓解。ACEI 导致的咳嗽一般停药后 1~4 周内可缓解，部分患者停药3 个月缓解。

  4. 如果暂停 ACEI 治疗后咳嗽没有缓解，需排查其他病因。

  5. 对于 ACEI 诱发的持续性或不耐受性咳嗽，可将 ACEI 更换为血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物。

  6. 如果患者有应用 ACEI 的迫切需求，可再次尝试换用咳嗽发生率较低的 ACEI，如福辛普利等。

ACEI与畸形肾损伤 [6]

  1. 用药最初 2 个月血尿素氮或肌酐水平可升高，血肌酐增幅＜30% 为预期反应，可继续治疗；

  2. 血肌酐增幅在 30% ~ 50% 为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐恢复正常后再使用。

  3. 血肌酐增幅＞50% 或 > 265μmol/L（3mg/dl）时应立即停用 ACEI。

ACEI的禁忌症

1. 绝对禁忌症：

  • 血管性水肿

  • ACEI 过敏

  • 妊娠

  • 双侧肾动脉狭窄

2. 相对禁忌症：

  • 血钾 > 6.0mmol/L

  • 血肌酐增幅＞50% 或 > 265 μmol/L（3 mg/dl）

  • 左室流出道梗阻患者（如主动脉瓣狭窄、重度二尖瓣狭窄、梗阻型肥厚性心肌病等）。

参考资料：

[1]. Song JC, White CM. Clinical pharmacokinetics and selective pharmacodynamics of new angiotensin converting enzyme inhibitors: an update. Clin Pharmacokinetics. 2002, 41: 207-224.

[2]. Hou FF, Zhang X, Zhang GH, et al. Efficacy and safety of benazepril for advanced chronic renal insufficiency. N Engl J Med. 2006;354(2):131–140.

[3]. LeBlanc JM, Dasta JF, Pruchnicki MC, et al. Impact of disease states on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of angiotensinconverting enzyme inhibitors. J Clin Pharmacol. 2006, 46: 968-980.

[4]. Ruzicka M, Quinn RR, McFarlane P, et al. Canadian Society of Nephrology commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in CKD. Am kidney dis. 2014, 63: 869-887.

[5]. Bangalore S, Kumar S, Messerli FH. Angiotensin-converting enzyme inhibitor associated cough: deceptive information from the Physicians' Desk Reference. Am J Med. 2010;123(11):1016–1030.

[6].中华医学会心血管病学分会. 血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识[J]. 中国循环杂志. 2016, 031(005):420-425.

审稿：北京协和医院心内科 张博为 主治医师

作者：大长杆君

编辑：大长杆君 快乐柠檬

质控：小二仙草

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