走马观花看胃肠道淋巴瘤（五）

大肠恶性淋巴瘤

发生于大肠的淋巴瘤并不常见，约占所有胃肠道淋巴瘤的10-20%，占所有结直肠恶性肿瘤的0.2%。大部分病例为B细胞来源，结直肠T细胞淋巴瘤罕见。具体发病部位可有盲肠（57%）、升结肠（18%）、横结肠（10%）、降结肠（5%）、乙状结肠（10%）。HIV相关免疫缺陷患者中，更常见远端结肠、直肠和肛门受累。

大肠最常见淋巴瘤类型有MALT淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、EB病毒阳性皮肤黏膜溃疡，部分已在前述章节进行过学习，此处不再赘述。

结直肠淋巴瘤的临床表现不一，并无特异性，具体可有腹痛、便血、腹泻、腹部有肿物形成等。与炎症性肠病有关的淋巴瘤是否存在，还有争议；有些研究说免疫调节剂和抗肿瘤坏死因子制剂治疗，会导致淋巴瘤发生风险有小的、但是显著的升高。不过，炎症性肠病不管是否应用药物治疗，似乎都不会有淋巴瘤发生风险的显著升高。

内镜下，大肠淋巴瘤可表现为实性病变伴溃疡，类似结直肠癌，也可呈息肉病样表现（淋巴瘤样息肉病）。

套细胞淋巴瘤

套细胞淋巴瘤时一种成熟性B细胞肿瘤，具有显著的侵袭性生物学行为。据估计，套细胞淋巴瘤在胃肠道原发淋巴瘤中的比例不足4%。总体来说，套细胞淋巴瘤累及胃肠道的比例不一，有大规模研究称，套细胞淋巴瘤患者中累及胃肠道的几率为30-50%。与套细胞淋巴瘤继发性累及胃肠道的几率较高相一致，有研究发现肿瘤性淋巴细胞表达归巢受体（homing receptor）和胃肠道受累之间存在正相关。

胃肠道套细胞淋巴瘤临床上可特征性的表现为累及肠管的多发性黏膜息肉；鉴于其独特内镜及临床表现，因此也称之为多发性淋巴瘤样息肉病。这种表现是因为黏膜淋巴套区增宽所致，因此形成黏膜的息肉样病变，可能会类似腺瘤样息肉病。多发性淋巴瘤样息肉病可以是多灶性，也可以是弥漫性。不过，一定要注意，多发性淋巴瘤样息肉病并不是套细胞淋巴瘤所特有，还可见于其他淋巴增殖性肿瘤，如滤泡性淋巴瘤、MALT淋巴瘤。其他内镜下表现还有黏膜溃疡、孤立性病变、黏膜隆起。不过，大体正常的结肠黏膜随机活检，可能镜检并无套细胞淋巴瘤的累及。

图13. 大肠套细胞淋巴瘤镜下所见，本例表现为多发的息肉及结节，后经活检证实为套细胞淋巴瘤。

组织学上，套细胞淋巴瘤为形态单一淋巴细胞弥漫性浸润，细胞核轮廓不规则，核仁不明显，胞质稀少。肿瘤细胞小至中等，排列呈结节状和/或呈套状，与淋巴结套细胞淋巴瘤相似。周围隐窝也可有淋巴细胞浸润，但淋巴上皮病变并非该肿瘤的特征。

免疫组化方面，肿瘤性淋巴细胞为B细胞表型，表达CD20、CD43、cyclin D1，且大部分病例异常共表达CD5。肿瘤细胞不表达CD10、BCL-6、HGAL、LMO2、CD23。SOX-11也是一个敏感标记，尤其在cyclin D1阴性病例和侵袭性亚型中，如多形性及母细胞亚型，均可出现异常免疫表型。与淋巴结的套细胞淋巴瘤相似，遗传学检测发现除cyclin D1阴性病例外，其他所有病例均有特征性t(11;14)(q13;q32)易位，涉及IgH和CCND1基因。

图14. 套细胞淋巴瘤。本例为结肠黏膜，形态学表现为小的成熟性、异型性淋巴细胞弥漫性浸润。免疫组化，瘤细胞表达CD20（B）、CD5（C）和cyclin D1（D）。

Burkitt淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤是主要发生于结外的、具有MYC易位的高级别侵袭性B细胞淋巴瘤。该淋巴瘤在所有胃肠道原发非霍奇金淋巴瘤中所占比例仅为5%，具体有三种独特临床亚型：地方性，散发性，免疫缺陷相关的。目前已确定该肿瘤与EB病毒和HIV感染有关。非地方性Burkitt淋巴瘤最常见受累的结外部位为胃肠道，其次为腹膜后、肾脏、卵巢、睾丸。散发性Burkitt淋巴瘤常发生于腹腔内（60-80%），尤其回盲部；流行性及免疫缺陷相关的Burkitt淋巴瘤则较少累及胃肠道。

Burkitt淋巴瘤的组织学表现为中等大小肿瘤性淋巴细胞弥漫性浸润，瘤细胞染色质呈空泡状，胞质稀少、嗜双色性，常呈长方形表现。肿瘤细胞形态单一，背景为少许反应性淋巴细胞。混有散在的、吞噬细胞碎屑的组织细胞，形成特征性的星空样表现，这一点可能非常显著。核分裂及凋亡小体易见。

免疫表型方面，Burkitt淋巴瘤中的瘤细胞为CD20阳性淋巴细胞，且弥漫、强阳性表达生发中心标记，如CD10、BCL-6。BCL-2总是阴性。Ki-67增殖指数几乎接近100%。免疫组化中常见MYC蛋白高表达。背景中少许反应性的CD3阳性T细胞，也是特征性表现。HIV相关病例中，约三分之一可通过原位杂交检出EB病毒感染证据。

图15. Burkitt淋巴瘤，本例为结肠病变，黏膜中有中等大小的淋巴细胞呈弥漫性浸润，瘤细胞的细胞核呈母细胞样，细胞核轮廓呈特征性的长方形样表现。免疫组化，瘤细胞强阳性表达MYC蛋白。

遗传学检测中，Burkitt淋巴瘤中典型情况下可见MYC易位至IGH，即表现为t(8;14)(q24;q32)的易位；部分病例MYC易位至IGK或IGL，分别表现为t(2;8)、t(8;22)。检不出MYC重排的病例约翰10%，可能会有染色体11q改变，2017年修订版世界卫生组织淋巴造血系统肿瘤分类中将其视为暂定类型，与免疫抑制有关。

全文完

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参考文献

Alvarez-Lesmes J, Chapman JR, Cassidy D, et al. Gastrointestinal Tract Lymphomas: A Review of the Most Commonly Encountered Lymphomas. Arch Pathol Lab Med. 2021;10.5858/arpa.2020-0661-RA.

doi:10.5858/arpa.2020-0661-RA