从临床与ICD分类的不同含义出发，看冠心病主诊断选择对DRG分组的影响
病案编码是疾病分类学的应用
病案人是疾病分类学的践行者
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在编码工作中，尤其是对于熟悉心内科编码的编码员来说，I25.103冠状动脉粥样硬化性心脏病（各版本拓展码不同，有的版本为I25.105）一定是一个再熟悉不过的编码。那么，关于冠状动脉粥样硬化性心脏病，你了解吗？临床与ICD分类中，冠状动脉粥样硬化性心脏病的含义是否相同，有何联系和区别？
临床解释
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。
冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，严重危害人类健康。本病多发于40岁以上成人，男性。
由于病理解剖和病理生理变化的不同，冠心病有不同的临床表现。
1979年世界卫生组织曾将之分为五型：
① 隐匿性或无症状性冠心病；
② 心绞痛；
③ 心肌梗死；
④ 缺血性心肌病；
⑤ 猝死。
近年趋向于发病特点和治疗原则不同分为两大类：
1.慢性冠脉疾病。
包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等。
2.急性冠状动脉综合征。
包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，也有将冠心病猝死包括在内。
ICD分类
在ICD-10中，类目I20-I25为缺血性心脏病。类目名称分别为：
I20 心绞痛
I21 急性心肌梗死
I22 随后性心肌梗死
I23 急性心肌梗死后的某些近期并发症
I24 其他急性缺血性心脏病
I25 慢性缺血性心脏病
临床与ICD分类的区别
在临床上，冠状动脉粥样硬化性心脏病指的是一类疾病，相当于ICD-10中I20-I25缺血性心脏病这个小节的所有编码。
在ICD-10中，I25.103冠状动脉粥样硬化性心脏病特指为慢性缺血性心脏病的一种，在临床上属于隐匿性或无症状性冠心病（或者说慢性冠脉疾病）。
说到这里，相信大家对临床上与ICD中冠心病的含义有所了解。接下来与大家谈谈临床上关于诊断的书写以及对主要诊断是如何选择的。
临床上，诊断是医生制定治疗方案的依据，它必须是全面概括且重点突出的综合诊断。诊断内容应包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断、伴发疾病的诊断、症状或体征原因待查诊断等内容。以下是两条常见的临床上诊断的书写方式：
例1：
冠状动脉粥样硬化性心脏病（病因诊断）
不稳定型心绞痛（疾病的分型与分期）
心脏肥大
心功能NYHA分级Ⅲ级（并发症）
例2：
冠状动脉粥样硬化性心脏病（病因诊断）
急性前壁心肌梗死（疾病的分型与分期）
心功能Killip分级Ⅱ级（并发症）
以这种方式书写诊断，默认首行诊断为主要诊断，这也是主诊编码高频率出现I25.103的原因。但是，这符合主诊选择的原则吗？
在文件《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中，对主要诊断的选择做了说明：
第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条 主要诊断选择的一般原则
（四）疾病在发生发展过程中出现不同程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
所以，上述两个例子，按照主诊选择原则，例一应选择不稳定型心绞痛作为主要诊断，例二应选择急性前壁心肌梗死作为主要诊断。
相信编码员因为此类主诊选择的问题，与临床也沟通过多次，但医生往往也觉得委屈，这样的诊断填写，是临床自上学到工作以来受到的教育。临床有临床的思维，ICD有ICD的分类逻辑。
临床，错了吗？
临床没错。但是关于主要诊断的选择，临床也在悄然发生改变。
在《诊断学》第9版的第577页提到：
“住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求，疾病诊断依据和手术相关记录应在病案中可追溯。”
图1：《诊断学》第9版第577页
第593页中提到：
“疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则”
“如初步诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断是指与病人主诉或治疗需要最为单一的医学诊断。”
“书写诊断的顺序可按照传统习惯先后排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面。”
“病案首页选择好第一诊断”。
图2：《诊断学》第9版第593页
有了以上关于诊断填写的规定，相信对编码员与临床的沟通有一定帮助。
— 冠心病主诊选择错误，对DRG分组的影响 —
由于临床诊断书写与ICD分类的差异，造成冠心病类疾病病案主诊选择错误，对DRG分组都造成了什么影响呢？
首先，提取某地区三级医院主诊为I25.103（冠状动脉粥样硬化性心脏病）且其他诊断含有I20-I24的病案共17224份，编码版本为《国家临床版》v2.0。
然后，将这17224份病案进行DRG预分组后，按照编码规则将主诊选择错误的病案进行修改，重新进行DRG分组。
最后，对比分析和统计DRG入组及权重变化。
原始病案的入组情况如下图，可以看到入组结果中占比最高的前五名DRG组为：
1.FS23冠状动脉粥样硬化，伴合并症与并发症，占比33%；
2.FS21冠状动脉粥样硬化，伴重要合并症与并发症，占比27%；
3.FS25冠状动脉粥样硬化，不伴合并症与并发症，占比13%；
4.FQ13有创心脏检查操作，伴并发症与合并症，占比11%；
5.FM23经皮冠状动脉非药物洗脱支架植入，伴并发症与合并症，占比5%。
前五名入组结果的病案的数量占所有病案的89%。其他入组结果还有FM13，FQ15，FS27，FM15，FM25，FM33，FU33，FU31，FC35，FM35等，共计31个分组结果。
图3：原始DRG入组结果
按照主要诊断选择原则，将病案按照下图方式进行主诊调整。当其他诊断中出现I21急性心肌梗死时，将I21与I25.1互换位置，将I21调整为主诊；当其他诊断中出现I20心绞痛时，将I20调整为主诊；当其他诊断中同时出现I21及I20时，将I21调整为主诊；I22-124也以相同的方式进行调整。
图4：调整主诊前后对比
调整后，病案的入组情况发生大幅度改变，入组结果占比最高的前五名为：
1.FS13心绞痛，伴合并症与并发症，占比43%；
2.FS11心绞痛，伴重要合并症与并发症，占比21%；
3.FQ13有创心脏检查操作，伴并发症与合并症，占比11%；
4.FR11急性心肌梗死，伴重要合并症与并发症，占比6%；
5.FM13经皮冠状动脉药物洗脱支架植入，不伴合并症与并发症，占比3%。
前五名入组结果的病案的数量占所有病案的84%。其他入组结果还有FM23，FR13，FQ11，FM21，FM11，FR17，FS17，FM33，FM31等，共计30个分组结果。
图5：修改后DRG入组结果
下图为主诊更换前后入组结果的对比。
可以看到，5211份病案从FS23冠状动脉粥样硬化，伴合并症与并发症的DRG组和2259份病案从FS25冠状动脉粥样硬化，不伴合并症与并发症的DRG组，都变为FS13心绞痛，伴合并症与并发症的DRG组，说明在内科组中，主诊选择I25.1冠状动脉硬化性心脏病还是I20心绞痛，会直接造成DRG分组差异；
所有病案中，有17份病案做了冠状动脉搭桥手术，仅有2份病案从FC31伴重要并发症与合并症的组变为FC35不伴重要并发症与合并症的组，可以看出主诊选择在外科DRG组中是排在手术操作编码之后的；
从FQ13变为FQ11，FM13变为FM11等，可以看出在操作组中，主诊选择对分组有很大影响。
图6：主诊更换前后入组情况明细
再看下图，为主诊更换前后权重变化。可以看到，有14782份病案（85.82%）在主诊更换后重新分组，有了更高的权重；有2404份病案（13.96%）的权重未无变化或变化近乎为0；仅有38份病案（0.22%）的权重下降。
图7：主诊更换前后权重变化
结论
当主要诊断为I25，同时其他诊断中存在I20-124的编码时，按照主要诊断选择原则，一般情况下，应优先选择I20-I24作为主要诊断。
若未遵循主诊选择原则，病案无法正确进入权重更高的DRG组，导致医院无法获得合理的医保赔付，在DRG支付方式实施之后，医院将面临巨大的亏损风险。
以下为主诊更换前后的两个案例。
此案例主诊为I25.103，其他诊断中有I21.0急性心肌梗死，患者做了冠状动脉支架置入术。DRG入组结果为FM13，权重为2.78。
将病案主诊调整为I21.0后，可以看到分组结果变为FM11，权重变为2.90，权重上升了0.12。
此病案主诊为I25.1，其他诊断中含有I21.4急性心肌梗死，无手术和操作。DRG入组结果为FS21，权重为1.06。
将病案主诊调整为I21.4后，可以看到分组结果变为FR13，权重变为1.36，权重上升了0.3。
有老师问：如果当地心绞痛做主诊的权重小于冠心病做主诊的权重，应该怎么办呢？
这种疑问，相信很多编码员都会遇到。DRG试运行后，有的时候因为DRG的存在而纠结编码是不是多编或者漏编了，是不是主诊选择有问题了。但是我想说DRG是基于数据准确而合理存在的一个工具，我们不能让DRG的规则干扰我们的本职工作。DRG可以用来检验编码准确性，但编码是否准确，还是要靠编码规则，靠首页数据填写质量规范，不应也不能受到DRG的影响。
对于上述这个问题，当然我们也应该严格按照主诊选择原则，选择心绞痛作为主要诊断。在当地DRG运行之后，若不遵循主诊选择原则，仍然使用冠心病作为主诊，医院将面临涉及骗保的风险。