气道分泌物太多难以清理怎么办？主任教你如何做到气道廓清！| CTS 2020
气道分泌物增加是呼吸系统疾病的常见表现之一，如不能及时清除气道分泌物将导致呼吸阻力增加，诱发呼吸肌肉疲劳，甚至出现呼吸衰竭。
关于如何清除气道分泌物，广州医科大学的郑则广教授在 2020 中华医学会呼吸病学年会上，作了题为《气道廓清的临床实践》的专题报告。让我们一起来看看郑则广教授在临床上怎么为患者进行气道廓清。
慢阻肺急性加重气道阻塞加重，也与气道黏膜的充血水肿有关。
1. 气道分泌物的清除途径：中央气道的分泌物可以通过患者的主动咳嗽清除，也可以通过吸痰管或电子镜直接抽吸，但小气道分泌物的清除是通过黏膜纤毛摆动和呼气气流，将分泌物转运中央气道，再通过咳嗽清除。
2. 痰液从小气道转移到大气道需要的条件：
气道黏膜纤毛能否定向摆动；
气道通畅；
气道分泌物具有可流动性。
3. 影响中央气道分泌物清除能力的因素为：
分泌物具有的流动性；
分泌物流动是否能诱发的咳嗽反射及其咳嗽能力；
咳嗽能力与吸气肌肉和呼气肌肉的肌力、声带功能和能否主动咳嗽。
4. 影响清除外周气道分泌物的因素：
纤毛的摆动能力：与气道气体的温度、湿度有关，当温度为 37℃、相对湿度为 100% 时，功能最佳；
痰的流动性；
气道的通畅程度：与支气管周围肺组织的牵拉、气道黏膜充血水肿、气道平滑肌痉挛和气道等压点的位置有关。
（1）提高纤毛运动能力：保证气道内环境为温度 30℃ 和相对湿度 100%；
（2）提高痰的流动性；
（3）扩张气道：舒张剂舒张痉挛的平滑肌、提高气道管壁内外压力的压力差、充气吸气牵拉气道；
（4）提高呼气气流流速：通过提高深吸气量，提高呼气流速；
（5）锻炼吸气肌肉和呼气肌肉的能力以提高咳嗽能力；
（6）声带功能麻痹的患者需锻炼声带功能。
（1）降低气道分泌物的粘稠度；
（2）提高分泌物水成分比例以提高分泌物的流动性，分泌物所增加的水分来源于气道中的气体、黏膜的水分，提高气道气体湿化的方法是气道湿化、吸入超饱和湿度的气体；提高黏膜湿度的方法是补充人体的水分，如通过消化道、或通过输液；
（3）分解痰中成分：痰中大分子物质被分解成小分子，如果没有足够水分，痰的粘稠度不但不会降低，还会增加，甚至形成黏液栓；
（4）促使分泌物本身共频振动：与纤毛的运动频率一致的 9-11 赫兹的振动波。
1. 气道湿化治疗的机制
生理状态下，呼吸道对吸入气体有良好的加温、湿化和过滤作用，吸入气体经鼻咽部、气管、支气管等部位的逐级加温、湿化，到达下呼吸道时吸入气体被加温湿化为体温 37℃、相对湿度 100%、绝对湿度 44 mg/L 的理想气体。
但正常情况下，受外周环境的影响，吸入气体无法达到理想气体的状态，呼出气体是含有 44 mg/L 水分的气体，吸入气体是不饱和湿度的气体，因此每一次呼吸都会造成呼吸道黏膜和气道分泌物水分的丢失，造成分泌物流动性降低。
为了保证气道分泌物吸收气体中的水分，我们希望吸入气体最好是绝对湿度超过 44 mg/L 的超饱和湿度气体，所以唯一的办法就是吸入含有雾化小水滴的雾化气体（实现超饱和湿度的方法）。
2. 气道湿化治疗的方法
（1）补充机体的水分：增加机体水容量，使气道分泌物的湿度增加。但临床上并不能完全使用此方法，如心功能不全时，需要控制液体量，甚至利尿。
（2）吸入高渗透压物质：通过雾化吸入的高渗盐水、甘露醇等高渗透压物质停留在气道黏膜表面，促进水分子由黏膜向黏膜表面转移，增加分泌物的湿度。但吸入的高渗透压物质可诱发气道痉挛、甚至喘息发作等。
（3）往气道直接滴注生理盐水：向气道内直接滴入生理盐水是简单易行的湿化方法。但水往低处流，不能湿化整个呼吸道，且滴注生理盐水只能在电子镜下或存在人工气道的患者中进行，可诱发患者不适，增加感染的机会，所以目前临床上较少用。
（4）吸入超饱和湿度气体：大气压、温度接近 37℃、含有雾化小水滴的雾化气体来实现（绝对湿度超过 44 mg/L）
肺泡通气量对清除气道分泌物的影响：
（1）正常情况下，小气道及其肺泡功能正常开放，气流进出正常。但黏液腺体高分泌时，小气道及其肺泡因黏液栓塞而发生局限性肺气肿或肺不张，原理如下：
（2）肺泡通气量对气道有牵拉扩张效应：呼吸过程中，由于重力的影响，肺低垂部位活动度最大，随潮气量增加，充分扩张的肺泡数量增加，充分扩张的肺泡能牵拉肺泡隶属的小气道，这些陷闭小气道扩张后，其所属肺泡也随之扩张，这样有更多的陷闭小气道及其肺泡扩张。因此，主动提高肺泡通气量有利于陷闭小气道及其肺泡分泌物的引流；
（3）高肺泡通气干燥或湿化气道分泌物效应：气道进出肺泡、小气道时会起到干燥或湿化作用。（干燥效应：冷干燥的气流会导致气道分泌物丢失水分而逐渐干燥；湿化效应：37℃ 超饱和湿度气流对气道分泌物起到湿化作用。）
基于以上原理，提出提高肺泡通气量的气道廓清方法为：
（1）提高肺泡通气量的方法：
彻底呼气后主动深长吸气；
无创通气、有创辅助通气；
最佳的外源性呼气末正压。
（2）提高吸入气体的绝对湿度：温度接近 37℃ 超饱和湿度气体。
咳嗽的生理：吸气肌肉深吸气后，声门关闭，呼气肌肉强烈收缩，胸腔压力迅速增高，肺泡腔内压力等同于胸腔压力，当声门突然开放式，肺泡与口腔（或气道开口处）的压力差迅速增大，气流从高压处迅速流向低压处，气流带出气道分泌物。
因此呼气气流能否带出痰液，跟气道的流速和分泌物的流动性有关，所以我们可以采取以下两种方法增加呼气流速和痰流动性：
可以通过气流同步产生的振动波诱发气道分泌物的共频振动，有利于咳嗽清除气道分泌物；
呼气相正压有利于呼气相提早陷闭的气道保持通畅，以利于清除气道分泌物。
综上，增强咳嗽清除能力的呼吸康复方法有：
凡是能锻炼吸气肌肉和（或）呼气肌肉的方法；
能提供吸气和（或）呼气震荡气流的方法；
能够产生呼气相正压的方法；
基于增强咳嗽能力的呼吸康复方法，如各种呼吸训练器。
在临床上，我们通常会采用综合清除气道分泌物的方法，即：全身运动+超饱和湿度+吸气相和（或）呼气相震荡+呼气末正压+呼吸肌肉锻炼+无创通气。
患者在联合超声雾化和无创通气下进行全身运动，因为全身运动可以锻炼全身肌肉，患者主动吸气能力。
超声雾化提供超饱和湿度气体，促进气道分泌物湿化。
呼吸训练器产生呼气同步震荡、呼气相正压，促进被充分湿化的气道分泌物流动，同时锻炼呼气肌肉。
无创通气提高患者运动耐力，且能提高潮气量。
具体实施的方法是：超声雾化和无创通气经鼻罩吸气，经呼吸训练器吹气。
这里介绍 3 种常用的排痰干预方法：
（1）呼吸训练器：呼吸训练器的呼气阻力 25 cmH2O，经鼻快速深吸气后，用嘴包紧阀的咬嘴彻底呼气后，再次深吸气，继续上述的呼吸循环动作。每 5 个呼吸循环动作后或诱发了咳嗽时，主动咳嗽。
（2）缩唇呼气：患者作经鼻快速深吸气后，将嘴唇缩成鱼嘴状做用力彻底呼气，呼尽气体后，再次深吸气，继续上述的呼吸循环动作。每 5 个呼吸循环动作后或诱发了咳嗽时，主动咳嗽。
（3）主动呼吸循环技术（ACBT）：由三部分构成一个周期，即呼吸控制、胸廓扩张运动、用力呼气技术。在整个过程中，均采取用鼻吸气，用嘴呼气的方式，如果觉得张口呼气比较困难，可以采取缩唇吐气的方式，即嘴唇如吹口哨或吹蜡烛的方式吐气。
有研究显示，缩唇呼气与呼吸训练器相比较，两者均能帮助 AECOPD 患者排痰，但呼吸训练器更能降低痰粘稠度和加快清痰。
主动呼吸循环技术（ACBT）与呼吸训练器相比较，两者均能达到排痰效果，但因 ACBT 的使用困难，所以患者更倾向选择呼吸训练器。
（呼吸训练器示意图）
机械通气患者的气道廓清：
临床上，对机械通气的患者，可连接一个呼吸训练器，其目的是帮助机械通气患者主动咳嗽所发生的气道峰压产生泄压作用，避免咳嗽时的气道压伤
所以推荐重症患者的排痰方法为：加温加氧超声雾化机+呼吸康复排痰阀+无创通气（面罩）或有创。
（康复排痰阀起到压力释放作用）
小结排痰方法推荐：
（1）患者痰不粘稠：呼吸训练器；
（2）患者痰粘稠：雾化器+呼吸训练器 ；
（3）患者呼吸困难：无创呼吸机+呼吸训练器。
郑 XX，男，53 岁，因反复咳嗽、咳痰 10 余年，气促 4 年，加重伴血痰 1 月于 2016 年 4 月 14 日入院，诊断为支气管扩张症。经治疗后没有继续咯血，于 2016 年 5 月 2 日出院，出院后使用呼吸康复震荡阀治疗，每天 3 次，每次 10 分钟，每天 24 小时排痰总量如下图，经过半年治疗后，痰量明显减少，痰转白。
（24 小时痰量、颜色的动态变化）
本文由耿直小花根据郑则广教授会上发言整理，感谢郑则广教授的授权并审阅修改。
投稿：xiangfeiteng@dxy.cn
插图：郑则广教授授课 PPT