周末分享：先君温病笔记（11）各家论温病之中焦篇（下）
先君温病笔记（11）
各家论温病之中焦篇（下）
王东海
【原文】温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气，承气合小陷胸汤主之。
三焦俱急，谓上未消而传入阳明；大热大渴，脉躁苔焦，阳土燥烈，煎熬肾水，不下则阴液立见消亡，下则引上焦余邪下陷，恐成结胸，故以小陷胸合承气汤，涤三焦之邪一齐俱出。
【霖按】伤寒之邪在表，误下则邪陷而成结胸，湿热伏气之邪在里，若逆传心包而误汗，则内闭而外脱；若顺传胃府而误汗，则热邪盘踞而结胸，内外之因不同，故汗下之误各异。
外感见大热大渴，目赤舌绛，气粗烦躁，甚至神昏谵语，下利黄水者，乃风热之邪深入阳明营分，宜犀角、连翘、元参、川贝、赤芍、丹皮、鲜生地、人中黄、金银花之属，病虽至危间有得生；此云不下则阴液立见消亡，下则引上焦余邪深入，恐成结胸之证，是指伤寒言也？温疫言耶？抑伏气之温热言也？认证不清，妄立方法，殊属非是。
【原文】承气合小陷胸汤方
生大黄五钱、厚朴一钱、枳实二钱、半夏二钱、括蒌二钱、黄连一钱。
水八杯，煮取三杯，先服一杯，不下再服一杯，得快利，止后服。
【原文】阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之。若其人阴虚，不可行承气者，增液汤主之；服增液汤后，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之。
此方妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚，余治体虚液枯之温病，或前曾误伤津液，不大便，半虚半实之证，无不应手取效。
【霖按】温邪存津液为第一要着，若阳明病不大便、脉不沉实者，腹不硬痛，审系胃液燥之秘结，此方精当。
【原文】增液汤方
玄参一两、麦冬、生地各八钱（麦冬忌久煎）。
水八杯，煮取三杯，口干则与饮，令尽，不便，再作服。
玄参味苦寒咸，壮水制火，通二便，启肾水上潮于天；麦冬能补能润能通；生地用细者，取其补而不腻，兼走络也。三者合之，作增水行舟，但非重用不可。
【霖按】吴又可乃疹疠襟气、热湿相搏之温疫，故多议下；若暑热为疫，又当以余师之清瘟败毒饮矣。同一温疫，其治各异，岂风温、温热、温毒、温疫、冬温数证一方赅治之理。谓治外邪宜通不宜守，亦是。在冬不藏精之温，多宜育阴达邪，不可持承气，误下之弊固多，鞠通不知辨证，持增津误补之弊亦复不少。
【原文】阳明温病，下后汗出者，当复其阴，益胃汤主之。
温病本伤阴之证，下后邪解汗出。汗亦津液所化，阴液受伤不待言矣，故云当复其阴，此阴指胃阴而言。盖十二经皆禀气于胃，胃阴复则气降得食，则十二经之阴皆可复也。欲复其阴，非甘凉不可，汤名益胃者，胃体阳而用阴，取胃用之义，下后急议复阴，恐将来液亏燥起而成干咳身热之怯证也。
【原文】益胃汤方
沙参二钱、麦冬五钱、冰糖一钱、细生地五钱、玉竹钱半（炒香）。
水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煎一杯服。
【原文】下后无汗，脉浮者，银翘汤主之；脉浮洪者，白虎汤主之；脉洪而芤者，白虎加人参汤主之。
此下后邪欲还表，温病之邪，上行极而下，下行极而上，下后里气得通，欲作汗而未能，以脉浮验之，知不在里而在表；逐邪者，随其性而宣泄之，就其近而引导之，故主银翘散增液为作汗之具，仍用银花，连翘解毒而轻宣表气，亦辛凉合甘寒轻剂法也。
【原文】下后无汗，脉不浮而数，清燥汤主之。
无汗而脉数，邪之未解可知。但脉不浮，无领邪外出之路，既下之后，无内实之证，又无连下之理，故以清燥汤增水敌火，使不致为灾；一半日后相机易法，即吴又可下后间服缓剂法也；但吴又可清燥汤中用陈皮之燥，柴胡之升，当归之辛窜，津液何堪？以燥治燥，有是理乎？此条用其法而不用其药。
【霖按】此吴又可柴胡清燥汤法，然脉虽数，舌上生津，不思饮水，为里邪去，郁阳暴伸之象，此方可用；若下后邪未尽，舌复生棘，热渴未除，何妨再下，此温疫也。外感风温宜清者多，宜下者少，但云既下之后，又无连下之理，为温疫言耶？为风温言也?
【原文】清燥汤方
麦冬、细生地各五钱、知母二钱、人中黄钱半、玄参三钱。
水八杯，煮取三杯，分三次服，咳嗽胶痰加沙参、桑叶、梨汁、牡蛎、牛蒡子。
【原文】连翘汤方
银花五钱、连翘一钱、竹叶一钱、生甘草一钱、麦冬、生地各四钱。
【原文】下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑或金黄，脉沉实有力者，护胃承气汤微和之；脉沉而弱者，增液汤主之。
温病下后，邪气已净，必然脉静心凉。邪气不净，有延至数日，邪气复聚于胃，须再通其里者，甚至屡下而后净者，诚如吴又可所云。但正气日虚一日，阴精一耗一日，须加意防护其阴，不可稍有卤莽，是在任其责者，临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚，主以小承气，本论于此处分别立法。
【原文】护胃承气汤方
大黄、玄参、麦冬、生地各二钱、丹皮、知母各一钱。
水五杯，煮取二杯，先服一杯，得结粪止服；不便，再服。
【原文】阳明温病，下后二三日，下证复现，脉不甚沉，或沉而无力，只可与增液，不可与承气。
【汪按】邪不传不化，传表传里，因势导之。
温热之证，有解表之后邪复聚表，攻里之后邪复聚里；或解表之后邪入于里，攻里之后邪还于表；有温疫邪炽，下至数十次而后愈者，诚如吴又可所云，总要看邪正虚实，以定清热养阴之进退。大抵滋阴不厌频繁，攻下切须慎重，盖下后虚邪与未攻前之实邪不同，攻下稍缓，断无大害；元气一败，无可挽回，邪少正虚，但与滋补即可涤邪。增液益胃之属酌用。邪虚两停，滋阴之中略作涤邪，护胃承气汤即邪炽正未虚者，亦以增液为主；燥结甚者，间服增液承气汤，约小其制，方合下后治法。
【原文】下后虚烦不眠，心胸懊侬，甚至反覆颠倒，栀子豉汤主之；若少气者，加甘草；呕者，加生姜汁。
邪气半入阳明，半尤在膈，下法能去阳明之邪，不能去膈间之邪，故证见懊侬虚烦。
【原文】栀子豉汤方
栀子五枚（捣）、香豉六钱。
水四杯，先煮栀子数沸，后纳香豉，煮取二杯，先温服一杯，得吐止后服。
栀子甘草汤方
于栀子豉汤内加甘草一钱。
栀子生姜汤方
于前汤加生姜汁五匕。
编者按：继《伤寒论方解》之后，《金匮要略释义与方解》也已分作三十九条消息全部发送完毕。从今天起，我们将以《先君温病笔记》为题，继续推送由王东海先生整理的他父亲王济生老中医的笔记体遗著《温病综集》。从“伤寒”到“金匮”再到“温病”，王老先生对经典的深刻领悟和悉心诠释让我们受益匪浅，同时也让我们从中看到一个底层白发医者对医道的孜孜追求。本公众号特别感谢王东海先生把他的家珍无私分享给大家。
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