文献推荐 | 超声在泡沫硬化剂闭合交通静脉治疗下肢静脉性溃疡中的作用
《国际外科学杂志》
2017年3月第44卷第3期
超声在泡沫硬化剂闭合交通静脉治疗下肢静脉性溃疡中的作用
叶小萍，王婧，刘洪，张矛，赵渝，李玲，杨红，张文芳，唐晋
摘要:
目的探讨彩色多普勒超声在泡沫硬化剂闭合交通静脉治疗下肢静脉性溃疡中的作用。
方法:选择2014年12月一2016年8月在重庆医科大学附属第一医院血管外科接受超声引导下泡沫硬化剂闭合小腿病变交通静脉的静脉性溃疡患者(c6期)，观察术后皮肤溃疡的愈合情况并通过彩色多普勒超声对静脉闭合情况进行随访。
结果:114例患者共119条患肢(c6期)接受治疗，术前超声检查证实均存在小腿交通静脉病变(1～3支)。平均闭合小腿交通静脉2.1条(1～3条)。术后平均随访11.3个月(1～21个月)，术后1个月溃疡愈合率为100％，病变交通支闭塞率为100％；随访期间，溃疡复发3例(3条患肢)，病变交通静脉再通8支。未出现严重并发症。
结论:彩色多普勒超声能提高泡沫硬化剂闭合小腿交通静脉治疗下肢静脉性溃疡的疗效和安全性，具有较高的临床实用价值。
关键词:
超声检查；硬化疗法；下肢；静脉；溃疡
文献编号:
DOI：10.3760／cma.j.issn.1673-4203.2017.03.014
基金项目:
重庆市卫计委2014医学科研重点项目(20141002)；国家临床重点专科建设项目(国卫办医函[2013]544号)
在中国，慢性下肢静脉疾病的患病率为8.89％，即近1亿患者，其中静脉性溃疡占1.5％【1】。交通静脉功能不全在下肢慢性静脉疾病进程中起着重要作用，高压的深静脉血液倒流入浅静脉，加重浅静脉高压，是引起下肢皮肤营养障碍及溃疡形成的重要原因之一。正确处理溃疡周围功能不全的交通静脉对溃疡愈合以及防止复发具有重要的临床价值。术前准确诊断和定位功能不全的交通静脉是开展手术的前提，与其他影像学检查相比，超声对于诊断交通静脉功能不全具有较大的优越性。重庆医科大学附属第一医院血管外科2014年12月.2016年8月采用彩色多普勒超声对119条静脉性溃疡患肢(114例患者)的交通静脉病变进行诊断和定位，并在超声引导和监测下采用泡沫硬化疗法对病变的交通静脉进行闭合，疗效满意，现报道如下。
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资料和方法
1.1 研究对象
以2014年12月一2016年8月在重庆医科大学附属第一医院就诊的通过超声检查证实为下肢静脉功能不全合并交通静脉病变的静脉性溃疡(CEAP分级【1】C6期)患者为研究对象，但除外以下情况：(1)曲张静脉直径>1 cm或者大量曲张静脉成团；(2)对硬化剂过敏；(3)深静脉阻塞；(4)下肢动脉疾病，踝肱指数(Ankle brachial index，ABI)<0.9或者>1.3；(5)下肢动静脉瘘；(6)先天性房间隔或室间隔缺损；(7)年老体弱、长期卧床；(8)严重心肺疾病；(9)妊娠；(10)溃疡直径>5 em；(11)无法耐受弹力袜治疗。
共纳人114例下肢静脉性溃疡患者(119条肢体)，其中男性65例(68条肢体)，女性49例(51条肢体)，年龄25～78岁(平均55.6岁)，病程2～34年(平均7.4年)。CEAP分级均为C6期，溃疡主要位于足靴区。
1.2 仪器和方法
1.2.1超声仪器 采用MindrayDC一8(迈瑞公司，中国)超声诊断仪，L12—3E线阵探头(迈瑞公司，中国)，探头频率为6～10 MHz。
1.2.2术前超声检查 患者一般采取仰卧位，头高足低，检查下肢深静脉及浅静脉情况，并从内踝处向上至膝下连续扫查寻找与深浅静脉沟通的交通静脉，重点是膝下Cockett 3组交通静脉。交通静脉在二维超声上表现为连接于深、浅静脉问的管状无回声。检测到交通静脉后，沿交通静脉走形再斜切或横切扫查，避免探头压迫管腔，先在二维声像图上测量该血管内径，再对交通静脉做加压释放试验，彩色多普勒超声观察交通静脉内是否存在反向血流信号，频谱多普勒超声测量反流时间。交通静脉病变的超声特征为在溃疡周围，深、浅静脉之间探及扩张静脉管径>3.5 mm，加压释放试验后出现双向彩色血流信号，反向血流时问>500 ms，可诊断为交通静脉功能不全【3】。证实为交通静脉病变后在体表定位标记便于术中监测。
1.2.3超声引导下泡沫硬化疗法 患者取平卧位，配制好泡沫硬化剂后，常规消毒。先处理大隐静脉主干，超声引导下于膝内下侧穿刺大隐静脉主干，并在超声监测下向静脉管腔注入泡沫硬化剂，在注射的同时超声观察泡沫硬化剂向近心端弥散及静脉痉挛情况，硬化剂一旦到达隐股交界，立即停止注射。接下来处理交通静脉病变，为避免直接穿刺交通静脉，先用超声探测与交通静脉相连的浅静脉，超声引导下于交通静脉旁穿刺该浅静脉，向其内注人泡沫硬化剂，探头放置于交通静脉处监测，一旦发现硬化剂进入交通静脉使交通静脉痉挛即停止注射。再次超声检查溃疡及周围皮下浅静脉，未闭合者再行局部穿刺注入泡沫硬化剂，直至充满管腔。
1.2.4术后处理 注射结束后给予加压治疗，同时配合使用抗生素及静脉活性药物，以及溃疡创面清创换药【4】。术后每月复查超声观察静脉闭合情况，对残余未闭合者可补充注射泡沫硬化剂。
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结果
2.1 术前超声诊断与定位
114例患者(119条患肢)术前均通过超声检查证实为下肢静脉功能不全合并交通静脉病变(C6期)。超声检查发现24条小腿存在1组Cockett交通支病变，60条小腿存在2组Cockett交通支病变，35条小腿存在3组Cockett交通支病变。
2.2 术中超声影像
当探头置于目标血管处监测时，可清晰观测到泡沫硬化剂流经并充满整个目标血管，还可见目标血管痉挛、闭塞，目标血管处呈现线状强回声伴声影。
2.3 术后随访
119条患肢均接受超声引导下泡沫硬化剂闭合曲张浅静脉及小腿交通静脉病变，术后随访1～21个月，平均11.3个月，未出现下肢深静脉血栓形成以及心脑血管缺血等严重并发症。
所有溃疡均在术后1个月内愈合，浅静脉曲张消失，皮肤色素沉着改善，下肢肿胀缓解。
术后1个月超声随访，深静脉通畅，患肢曲张浅静脉、原病变交通静脉闭塞，均未探及血流信号。超声影像上原交通静脉病变表现为管腔闭塞，无明显血流信号。随访期间，3例(3条患肢)溃疡复发，8支病变交通静脉再通或部分再通。2例溃疡复发时间为术后6个月，1例为术后12个月，分别伴有1支交通静脉再通，再次行硬化治疗。另外5条患肢各有1支交通静脉再通，溃疡未复发，再次硬化治疗。
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讨论
下肢静脉性溃疡发病率高，下肢静脉功能不全导致的静脉高压是溃疡发生的病理生理基础。交通静脉在下肢静脉性溃疡的发病中起着重要作用。文献表明，下肢静脉性溃疡的发病率在仅有浅静脉功能不全时为6％，而合并有交通静脉功能不全时，发病率上升为30％【5】。在下肢交通静脉中，最重要的是位于小腿的Cockett交通支组，约分布在小腿上、中、下部位。由于位于小腿肌肉泵下方，所承受的压力最大，最易发生溃疡，这就是静脉性溃疡往往发生在足靴区的重要原因。合并交通支病变时若只处理浅静脉系统，溃疡复发率较高。故能准确诊断及定位功能不全的交通静脉对于手术治疗此类患者尤为重要。目前下肢静脉疾病检查的“金标准”为静脉造影，但其在鉴别功能不全的交通静脉时存在困难，也不能对交通静脉进行准确定位。超声具有无创、无痛、方便、安全、无禁忌证及并发症、实时动态、可重复等特点、能同时显示穿通静脉的解剖结构和血流动力学状态，并对反流程度进行评价。因此，临床上将超声作为诊断交通静脉功能不全的首选方法【6】。
泡沫硬化疗法是近年发展起来的治疗下肢慢性静脉功能不全的微创疗法。硬化剂进入曲张静脉后，快速剥脱作用部位的内皮细胞，引起血管纤维化，血管转化为纤维条索而永久地闭塞，最终被人体吸收。特别针对C6期患者，由于小腿皮肤色素沉着、脂质硬化、溃疡等营养障碍性改变导致曲张静脉难以辨认或剥离，或者皮肤切口难以愈合等不利因素导致许多治疗手段不能达到满意的疗效。而泡沫硬化剂因其独特的作用方式及流体特性，在治疗静脉性溃疡时显现出潜在的独特优势【7】。这一微创治疗方法具有操作方便、微创、经济、有效、并发症少等特点，可以从远离病变区域的静脉穿刺，利用泡沫硬化剂的流动性自然分布到曲张静脉的各个节段，从而达到治疗目的。
超声在泡沫硬化疗法中起重要作用。手术过程中进行引导，精确穿刺，能有效减少穿刺失败，避免组织损伤。还能快速观察泡沫走向、血管痉挛等治疗反应，调整治疗的范围和强度，避免遗漏或者药物过量导致的损伤。术后随访，观察病变血管闭合情况，为进一步干预提供可靠依据。
超声引导下泡沫硬化剂治疗交通静脉功能不全最初报道见于1992年【8】，当时即表现出了良好的有效性和安全性。随后该方法得到推广。近来报道显示，该方法治疗溃疡1年及5年复发率分别为4.7％和28％，远远低于仅行压力治疗的复发率(3年复发率>50％)【9-10】。这可能得益于泡沫硬化剂不仅能够闭合溃疡周围病变交通静脉，同时还能闭合曲张浅静脉网【9】。如病变交通静脉成功闭塞，溃疡愈合率可达90％，而相反的，交通静脉闭合的失败将导致溃疡的愈合失败【11】。所以有学者指出，观察病变交通静脉的闭塞情况就能够预测下肢静脉溃疡能否愈合【12】。
鉴于该方法的优越性，近年来国内也开始流行。我们结合超声和泡沫硬化剂的特点，针对下肢深静脉功能不全合并交通静脉病变的静脉性溃疡(C6)患者，术前通过多普勒超声对患者静脉情况进行全面评估，术中在超声引导和监测下注射泡沫硬化剂来闭合曲张浅静脉及小腿交通静脉，中短期随访表明治疗效果良好，未出现下肢深静脉血栓形成以及心脑血管缺血等严重并发症，证明了该治疗方案的有效性和安全性。
我们在随访中发现3例(3条患肢)溃疡复发，8支病变交通静脉再通或部分再通。2例溃疡复发时间为术后6个月，1例为术后12个月，分别伴有1支交通静脉再通。另外5条患肢各有1支交通静脉再通，溃疡未复发。复发患者中，2例明显肥胖，1例因房颤长期口服华法林。这3例患者再次行硬化治疗，并嘱控制体重，加强压力治疗和护理。再通的交通支有一个共同的解剖特点一短而粗，这可能与其容易受到深静脉血流的直接冲击有密切关系。溃疡未复发的5支再通交通静脉我们再次行硬化治疗，目的在于避免溃疡的复发。
我们在临床诊疗过程中总结出以下几点操作体会：(1)术前明确功能不全的交通静脉数目和准确定位非常重要，避免遗漏而导致治疗失败或溃疡复发。(2)病变交通静脉的检出常受检查者经验、交通静脉变异、患肢肿胀、患者配合、体位等因素影响，因而需要检查者具有较为丰富的超声操作经验，同时注意摆好患者体位，耐心仔细地进行全面扫查。(3)C6期患者往往由于小腿皮肤色素沉着、脂质硬化、溃疡等营养障碍性改变而导致难以肉眼辨认曲张静脉，准确的超声定位可以帮助临床医师进行精准穿刺，能有效减少穿刺失败，避免组织损伤。(4)一般避免直接穿刺交通静脉，而应该穿刺周围与其相连的浅静脉。探头放置于交通静脉处监测，一旦发现硬化剂进入交通静脉，交通静脉痉挛即停止注射，防止大量泡沫硬化通过交通静脉进入深静脉引起深静脉血栓等严重并发症。(5)超声监测下，泡沫硬化剂剂量以泡沫填充完管腔、泡沫到达隐股交界、泡沫进入交通静脉为限，这比非超声监测下泡沫硬化剂注射用量更精确和安全。
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小结
超声是下肢静脉病变无创性检查的首选影像学方法，在其引导和监测下的泡沫硬化剂闭合交通静脉是治疗下肢静脉性溃疡的一种操作简便、有效性、安全性高的治疗方式，提高了该类疾病的治疗的效果，有效地减少了溃疡的复发，具有较高的临床实用价值。
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