郑氏金钩钓鱼针法治疗腰椎间盘突出症临床随机对照研究

朱博雯  张星华  孙润洁  秦晓光*（甘肃中医药大学　甘肃　兰州　730000）［摘要］　目的：通过临床随机对照试验观察郑氏“金钩钓鱼针法”治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：将60例患者随机分为金钩钓鱼法组和电针组各30例。金钩钓鱼法组主穴取腰夹脊、腰阳关、肾俞、大肠俞、关元俞、阿是穴，伴有下肢神经痛症状加环跳、承扶、委中、承山、绝骨、昆仑，毫针刺入后在有筋结穴位及阿是穴操作金钩钓鱼针法；电针组取穴同金钩钓鱼法组，用XS-998电针治疗仪,频率50Hz连续波为主电针治疗。10天为一疗程，3个疗程后通过临床有效率、疼痛视觉模拟量表（VAS）、下腰痛评分表（JOA）、Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）评定疗效。结果：金钩钓鱼组总有效率93.3%（28／30），优于电针组的86.6%（26／30，P＜0.05）；两组治疗前后疼痛VAS评分、ODI评分及JOA评分均有明显改善（均P＜0.05），金钩钓鱼组治疗后以上评分较电针组改善更明显（均P＜0.05）。结论：郑氏金钩钓鱼法能有效的改善腰椎间盘突出症患者的症状、体征，降低功能障碍指数，提高生活质量，效果优于电针组。［关键词］ 腰椎间盘突出症；金钩钓鱼针法；郑氏针法；临床研究腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，ＬDH）是一种临床常见骨科疾病，影响患者的日常生活及正常工作，加重经济负担，对患者的生理及心理均有较大的影响。目前临床以保守治疗为主，病情严重时一些患者选取手术治疗，但由于患者不能坚持长期卧床、牵引治疗危险因素多、手术治疗远期疗效差且治标不治本[1]等因素，需探寻更适宜的治疗方法。郑魁山教授家传手法“金钩钓鱼法”治疗LDH可缓解疼痛，减轻神经跟出口周围组织痉挛，有效缓解神经跟卡压症状。前期研究对电针的止痛效应进行了报道，肯定了电针治疗本病的优势[2]，现与电针治疗进行比较，评价更有效的针刺治疗方法。报道如下：1临床资料1.1一般资料全部60例患者均来自2012年1月至2014年１月甘肃省中医学院附属医院针灸治疗科门诊，采用随机数字表法分为金钩钓鱼法组（30例）及电针组（30例）。两组患者性别、年龄、病程、评分等基线资料经过比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，表１：表1  两组患者基本资料对比组别   例数性别            年龄（y）                    病程（m）VAS评分±s，分男    女    最小   最大     平均          最短    最长    平均电针组      30     18      12    32      64     47.1±6.32         3        10      6.7±3.32         6.83±1.55金钩钓鱼组   30     16     14     30     61     45.3±10.33        4        12      8.1±4.10         6.80±1.581.2诊断标准[3]依据1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准.腰椎间盘突出症》诊断：①有腰部慢性损伤史；②腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；③腰椎侧凸畸形，生理前凸消失，活动受限，棘突旁压痛并放射至下肢；④直腿抬高试验及加强试验（+），屈颈试验、颈静脉压迫试验、仰卧挺腹试验（+）；⑤神经系统检查示膝腱、跟腱反射减弱，下肢皮肤节段分布区感觉过敏或迟钝，拇趾背伸或跖屈力减弱；⑥Ｘ线片可见椎间隙变窄、椎缘增生，脊柱侧凸，生理前凸消失，并除外其他疾病；⑦腰椎CT或MRI检查提示腰椎间盘突出症。1.3纳入标准①符合腰椎间盘突出症中医诊断标准；②年龄在30～65岁，男女不限，病程在2-12月之间；③不晕针，能够接受针刺治疗且签署知情同意书者。1.4排除标准①出现马尾神经压迫等需考虑手术者；②排除上腰段椎间盘突出者；③妊娠、哺乳期及生理期妇女；患有严重循环系统、呼吸系统等疾病，不易针刺者；患有精神疾病不能配合治疗者；④排除椎间管狭窄、第3腰椎横突综合征、梨状肌综合征等相似疾病；⑤居住或工作地点不稳定，可能脱落者。1.5剔除标准和脱落标准①在治疗期间使用其他治疗方法，依存性差者；②治疗过程中病情进行性加重必须采取紧急治疗措施者按无效处理；③治疗过程中不能坚持者。2治疗方法2.1金钩钓鱼法组2.1.1取穴：主穴取腰夹脊、腰阳关、阿是穴，根据椎间盘突出的部位不同选取肾俞、大肠俞、关元俞；伴有下肢神经痛症状加环跳、承扶、委中、承山、阳陵泉、绝骨、昆仑，每次选用3-6个穴位。2.1.2操作：阿是穴及有筋结穴位采取金钩钓鱼法治疗，每次选穴2-3个。治疗时患者俯卧位，医师以双手手指揣穴，以患者疼痛剧烈处、肌肉下有条索处为穴，常规消毒后，采用0.30*75mm长华佗牌针灸针针刺。左手食指紧按针穴，右手持针捻转进针到一定深度候气，得气后针体向前捻转3次，待针下沉紧时，针尖带着穴位处肌肤微微抖动3-6次，如鱼吞钩，持针柄使针下沉紧感保持，待针下肌肉松弛后缓慢起针，不按针孔[4-5]。其余穴位给予平补平泻刺法。采用30*75mm华佗牌长针，穴位常规消毒后，直刺进针，进针深度依照患者体型及穴位分布位置选择，待出现酸、麻、胀感时留针30分钟，期间行针2次。2.2电针组取穴同金钩钓鱼法组。操作：每次选取阿是穴及有筋结穴位2-3个采用电针治疗。穴位常规针刺，得气后连接XS-998电针治疗仪,采用50Hz连续波，以患者能够耐受为度，留针30min后起针；其余穴位采取平补平泻法，方法同金钩钓鱼法组。两组均每日治疗1次，连续治疗10天后休息1天，10天为1个疗程，3个疗程后评定临床疗效。3　疗效观察及分析3.1疗效观察3.1.1下腰痛评分量表（Japanese Orthopedic Association，JOA）：通过评分可反映患者治疗前后腰椎功能的变化情况，包括症状、体征、日常活动及膀胱功能四项，共29分。治疗改善率=[（治疗后评分－治疗前评分）÷（29－治疗前评分)]×100％，依据治疗改善率将临床疗效分为优（≥75%）、良（50-74％）、中（25-49％）、差（0-24％），并计算临床有效率，差按无效处理，在治疗前及治疗后评定积分。3.1.2 Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）：由10个问题组成，每个问题有6个选50=实际得分/50（最高可能得分）×100%，指数越高功能障碍越严重。本研究将对治疗前后总得分进行分析。3.1.3疼痛视觉模拟标尺法（Visual Analogue Scales，VAS）:0表示“无疼痛”，10表示“疼痛剧烈”。将标尺背向患者，嘱患者在标尺上指出自己的疼痛程度，由医师对照标尺刻度写出疼痛指数，对两组患者治疗前后及两组间疼痛程度变化进行观察。3.2统计学处理用SPSS19.0 for windows对JOA评分、ODI评分及VAS评分进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，两组之间比较用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，等级资料采用秩和检验。检验水准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。3.3结果分析3.3.1两组治疗前后VAS评分比较从表2可以看出，金钩钓鱼法组和电针组治疗后VAS评分均较前明显改善（P<0.05），且金钩钓鱼组比电针组改善明显，两组比较有统计学意义（P<0.05）。表2 两组椎间盘患者治疗前后VAS评分             （±s，分）组别            例数            治疗前                  治疗后                t值            P值金钩钓鱼组       30             6.83±1.55                 1.96±1.29 1）              13.13            P<0.05电针组           30             6.80±1.58                 2.83±1.48                9.339            P<0.05注：与电针组治疗后比较，t=2.403，1）P<0.05。3.3.2从表3可以看出，两组患者JOA评分、ODI评分治疗前后比较均有统计学意义（P<0.05），金钩钓鱼组效果优于电针组，且差异有统计学意义（P<0.05）。表3两组椎间盘患者治疗前后症状评分         （±s，分）组别      例数JOA   评分                                      ODI评分治疗前     治疗后       t值       P值        治疗前     治疗后        t值       P值金钩钓鱼组  30    10.86±1.54   19.93±1.501）   -40.378       P<0.05      43.80±1.71   22.76±1.712）     94.64      P<0.05电针组      30   10.80±1.71   16.80±1.66     -32.31      P<0.05      42.13±1.67    22.76±1.67      40.529     P<0.05注：与电针组治疗后JOA评分比较，t=-7.631，1）P<0.05；ODI比较，t=29.31，2）P<0.05。3.3.3从表4可以看出，金钩钓鱼组有效率为93.3%，电针组有效率为86.6%，两组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。表4两组椎间盘突出患者临床疗效                    （例）组别          总例数             优             良             中           差            有效率金钩钓鱼组        30                20               6              2           2             93.3%1）电针组            30                 18              5              3           4             86.6%注：与电针组比较，Z=-3.396，P=0.001，1）P<0.05。4.讨论LDH是临床易发疾病，最多见于20～50岁的青壮年，男女发病比例约为4～6：1。目前其发病机制尚不完全明确，研究发现腰椎间盘本身退行性变是本病的主要发病基础，受到外力作用后，纤维环破裂，髓核等物质突出或脱出，压迫、刺激临近神经跟、血管、脊髓，局部释放磷脂酶A2（PLA2）、P物质（SP）和降钙素基因相关肽（CGRP）等致炎因子[6]，导致被压迫组织出现非细菌性炎症、代谢异常及缺血、水肿等病理变化，可有腰腿痛、间歇性跛行、麻木等症状、体征。肌群作为外部稳定结构，通过神经系统调节并控制运动活动，维持着腰椎结构及正常生理活动。当发生LDH时腰腿部肌肉疼痛，其生物力学逐渐发生改变，反复紧张、痉挛，促使肌肉局部微循环障碍、无菌性炎症出现以及代谢产物堆积，刺激、牵拉周围的神经末梢，加重疼痛等感觉异常，使肌生物力学继续改变，如此恶性循环，导致患者行动困难，严重影响正常生活。而且肌肉组织在受到损害后不断自我修复，在修复过程中产生瘀血和肌肉纤维化，形成条索硬结[7]。故在临床治疗时，可在患者腰部肌肉群或坐骨神经循行所过的肌肉群处触及皮下条索状硬结，是中医小针刀操作的重要部位。中医将LDH归结为“痹症”、“腰痛”的范畴”，传统医学多采用推拿、药敷、针刺等治疗方法治疗，而多种针刺方法从经筋理论着手治疗取得了很好的反响。经筋为十二经脉之气输布于筋肉骨节的体系，《说文》解作：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨”，具有“宗筋主束骨而利关节”的作用。《内经》认为经筋痛症是因为“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通”，经筋“中无有空”“无阴无阳”，靠经脉及络脉运行气血滋养。当内因或外因损伤经筋时，络阻筋伤，形成“横络”，横络挤压阻滞，影响经脉气血运行的畅通[8]，导致“不通则痛”、“不荣则通”，故出现足太阳经筋“脊反折……不可左右摇……”，足少阳经筋“引膝外转筋，膝不可屈伸，腘筋急”，均为运动系统受到了影响。故经筋痛点可能为经筋损伤造成的经脉不畅[7]，治疗时“以痛为腧”，解除此“横络”，运用中医传统治疗方法的原则：“松”、“动”、“通”，行气活血，理筋止痛[9]，达到治疗效果。“金钩钓鱼法”是郑毓琳教授在经筋理论基础上，依据“提插”和“如鱼吞饵之浮沉”创立的针刺手法，主要治疗[5]一切气血瘀滞证和实热症。操作时待针下气至后向前捻转，使针下沉紧，用针尖牵拉肌纤维和韧带组织并微微抖动，使针感加强，扩大感传范围，气速至病所。提拉穴处皮肤微微抖动可使肌肉暂时持续处于高张力状态，待达到时机后肌肉趋于疲劳，则张力降低，达到缓解肌肉紧张痉挛的作用，使脊椎力学平衡，减少对神经根的压迫，从而建立新的生物力学关系[10]。守气、牵拉直至针下松滑、局部肌肉松解是手法操作成功的关键。故临床多用于散结、消瘀，选用此手法治疗LDH可起到良好的治疗效果。此外，此手法还可能通过交感-肾上腺髓质系统控制机体的防卫反应，使炎症灶血管的通透性降低，减少局部充血及炎症物质的释放渗出等起到治疗能作用[11]。郑氏金钩钓鱼针法治疗LDH可舒筋活络、散结消瘀，缓解肌肉痉挛，改善病变局部血供，本法可能通过降低肌肉张力、促进非炎性物质代谢，缓解局部的炎性水肿、缺血等发挥治疗作用，其作用机制尚需进一步研究。