📖文献速递 | 如何更有效的采用血管内联合血管旁注射聚桂醇治疗食管静脉曲张
首都医科大学学报
2016年10月第37卷第5期
如何更有效的采用血管内联合血管旁注射聚桂醇治疗食管静脉曲张
许昌芹 刘慧 许洪伟
（山东大学附属省立医院消化科，济南250021）
摘要：
目的：探讨血管内联合血管旁注射聚桂醇治疗食管静脉曲张的临床疗效及提高疗效的措施。
方法：回顾性分析近6年来行内镜下食管静脉曲张硬化剂注射(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)治疗的患者260人，EIS采用血管内联合血管旁注射的方法，观察其急症止血、食管静脉曲张好转等疗效以及合并症。
结果：①EIS治疗疗效与治疗次数明显相关，每次治疗与前一次治疗相比均有明显的疗效(P≤0.001)，静脉曲张好转率随治疗次数增加而提高，连续4次及以上治疗后静脉曲张缓解率可达96.55%(28/29)，恢复到轻度甚至消失者可达82.76%(24/29)。②急症内镜下止血69例，成功率94.20%(65/69)。③治疗的合并症包括早期再出血13例，迟发性再出血27例，较为严重的合并症4例，包括2例食管黏膜糜烂、脱落至出血和2例食管狭窄，均予以相应的治疗后好转。
结论：血管内联合血管旁注射聚桂醇可有效进行食管静脉曲张破裂出血的急症内镜下止血，短间隔多次治疗可有效提高食管静脉曲张缓解率并预防出血，且安全性较高。
关键词：
食管静脉曲张；聚桂醇；内镜下硬化治疗；血管内联合血管旁
文献编号：
doi:10.3969/j.issn.1006-7795.2016.05.008
食管静脉曲张破裂出血是临床上消化道出血常见的原因之一，也是常见的严重的消化科疾病，首次出血病死率达60%～70%，未治疗患者再出血率达80%［1］。95%的食管静脉曲张是由肝硬化引发的合并症［2］。我国是乙型病毒性肝炎(以下简称乙肝)大国，每年进展为肝硬化患者基数大，加之人们生活水平提高，酒精性肝硬化也随之增加，所以肝硬化门静脉高压食管静脉曲张破裂出血成为临床上一大难题。对于食管静脉曲张破裂出血的治疗除药物治疗外最主要的就是内镜下套扎疗法(endoscopic esophageal varix ligation，EVL)与内镜下硬化疗法(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)。但是在国内外似乎内镜下食管静脉曲张的硬化治疗并未得到一定的重视，本研究回顾了近6年来行食管静脉曲张内镜下治疗的患者内镜下硬化治疗的临床资料进行分析，旨在探讨血管内联合血管旁注射聚桂醇治疗食管静脉曲张的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2010年1月至2015年12月于山东大学附属省立医院消化二科住院行内镜下治疗的食管胃底静脉曲张患者共298人，其中行食管静脉曲张内镜下治疗者285人，行EIS治疗者260人，其中男性186例，女性74例，年龄7～84岁，平均年龄(53.5±11.4)岁，共行硬化治疗637次。
1.2 治疗方法
内镜下硬化治疗前确保建立两条以上静脉通路，行常规静脉补液、扩容、抗休克，必要时输血，常规备血、吸氧，静脉持续泵入生长抑素降低门静脉压。治疗采用Olympus GIF-XQ260L、Olympus 25G-5mm内镜注射针，硬化剂选用聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司)。常规进镜，选择在食管曲张静脉近贲门处予以每条曲张静脉血管内注入聚桂醇5～10mL，另外在曲张静脉旁行多点黏膜下注射，每点0.5～1.0mL，以注射局部出现灰白色隆起为准，聚桂醇总用量视静脉曲张程度而定，一般10～40mL不等。对于重度食管静脉曲张者一般治疗后1个月复查，再根据具体情况确定以后复查的时间，一般1～6个月不等。
1.3 疗效判断
1)止血成功:内镜检查出血的情况停止，同时注射部位和其他的部位均没有活动性的出血现象发生，注射72h内没有出血现象发生。
2)早期再出血指的是手术6周内出现的呕血或便血现象，迟发性再出血指的是手术6周以后出现的呕血或便血现象［3］。
3)静脉曲张好转:据肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识(2015版)［4］将食管静脉曲张严重程度分为3度:轻度(G1):食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征;中度(G2):食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征;重度(G3):食管静脉蓝张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤样(不论是否有红色征)。如复查见食管曲张静脉由重度(G3)转向中度(G2)、轻度或基本消失(G1)以及由中度(G2)转向轻度或基本消失(G1)视为食管静脉曲张好转。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS19.0软件进行分析。计数资料如疗效、早期再出血、迟发性再出血采用直接计数法计算，各治疗次数组间静脉曲张好转率的比较采用等级数据的配对秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 EIS治疗次数与静脉曲张缓解情况的关系
298例食管静脉曲张患者行EIS治疗者260人，共行EIS治疗637次，观察1～71个月，治疗后有过复查可随访结果者166人。
复查患者中总体食管静脉曲张好转率为78.92%(131/166)。第1次治疗后复查者166人，静脉曲张好转者93人(56.02%)，治疗明显有效(Z=9.174，P=0.000)，详见表1。
第2次治疗后复查者104人，静脉曲张好转者48人(46.15%)，治疗明显有效(Z=6.187，P=0.000)，详见表2。
第3次治疗后复查者61人，静脉曲张好转者31人(50.82%)，治疗明显有效(Z=4.190，P=0.000)，详见表3。
第4次及以上治疗后复查者29人，静脉曲张好转者14人(48.28%)，治疗明显有效(Z=3.300，P=0.001)，详见表4。
患者连续治疗后的疗效与治疗前相比，静脉曲张好转率随治疗次数的增加而升高，详见表5。4次及以上治疗后静脉曲张缓解率可达96.55%(28/29)，缓解到G1甚至消失者24例，占本组人数的82.76%(24/29)。
2.2 EIS治疗急症止血的成功率
本研究中EIS用于急症止血者69例次，成功率94.20%(65/69)，4例失败，治疗后仍有出血，抢救无效死亡或家属放弃抢救。
2.3 EIS治疗的合并症
本研究中治疗后出现早期再出血者13例，迟发性再出血者27例，均再次予以内镜下止血治疗。发热、胸痛等合并症均予以对症处理好转，未予以数字统计。其中较为严重合并症4例(2.41%)，2例食管黏膜糜烂、脱落至出血，予以内镜下喷洒止血药物以及静脉输液治疗后出血停止，之后复查胃镜食管黏膜逐渐修复;另外2例为食管狭窄，此2例患者食管静脉曲张均消失，于食管下段出现狭窄，其中1例予以扩张治疗，另1例予以扩张后食管支架置入治疗。
3 讨论
我国乙肝人口众多，加之酒文化的发展使我国肝硬化人口每年不断增加。肝硬化进展为失代偿期的典型表现即为门静脉高压，继之出现食管静脉曲张，常出现破裂出血，病情凶险，病死率高，也成了导致肝硬化患者致死的主要原因之一。所以对于食管静脉曲张的治疗一直是临床研究的热点及难点［5］。
对于食管静脉曲张破裂出血的治疗除药物治疗以外主要就是内镜下治疗。程留芳等［6］调查显示，在使用药物获得相对稳定的治疗条件后，继续结合内镜下治疗，对患者的止血效果均十分明显。内镜治疗主要包括EVL和EIS，两者在治疗食管静脉曲张破裂出血方面均有很好的疗效。Pereira等的［7］研究表明采用EVL或EIS治疗后门静脉高压引起的胃左静脉离肝型血流会转变为双向型或肝型，从而降低了曲张静脉内血流量并使食管静脉压力降低。由于EIS简单易操作，且费用低，故EIS成为了食管静脉曲张的临床一线治疗方案［8-9］，并且可安全用于儿童食管静脉曲张的治疗［10］。国内亦有研究［11-12］显示聚桂醇治疗食管静脉曲张安全有效。
EIS早在1939年由Craford和Frenekuer首次使用［13］，可达到止血的效果，并消除和预防静脉曲张［14-15］。然而由于食管静脉间的血管网络丰富，即便合适的多次内镜下干预治疗也很难阻止曲张静脉的再发，并且肝硬化食管静脉曲张患者每出血一次均能增加患者的病死率，所以寻找更为有效地预防食管静脉曲张再发的治疗方法成为临床医生的一大重任。我国学者［16］2015年在国际上发表文章指出血管内联合血管旁食管黏膜下小剂量注射聚桂醇治疗食管静脉曲张可以比EVL更为有效地减少食管曲张静脉的再发。本科室亦有研究［17］显示采用血管内联合血管旁的EIS治疗食管静脉曲张其远期效果要明显优于单纯血管内注射聚桂醇。对于如何更进一步提高曲张静脉缓解率及预防再出血，本研究将病例数据进行了进一步分析，发现血管内联合血管旁注射聚桂醇急症内镜下止血的成功率达94%，并且治疗2次者食管曲张静脉明显缓解率可达81.73%，治疗3次者缓解率可达90%以上，并且短期内重复治疗可使食管曲张静脉基本消失，治疗4次以上的食管曲张静脉患者至轻度或基本消失率可达82.76%。本研究中还发现由于有些患者不能很好地遵从医嘱及时来院复诊，导致曲张静脉加重或出现再出血，这也和本研究中总体静脉曲张缓解率低有关系。因此笔者的主张是即便不能保证初始治疗时的每周1次治疗，但也不应超过1个月，对于复查过程中食管静脉曲张已经轻度的患者亦要坚持再次治疗并及时复诊，最长间隔时间不要超过6个月，以预防静脉曲张的再发及再出血。
本研究中的方法可有效止血及缓解曲张静脉，但也有一定的合并症风险，即黏膜糜烂出血及食管狭窄，虽然发生率很低，本研究中为2.41%，但仍会影响患者的生活质量。研究［18］显示食管狭窄的发生与硬化剂用量及治疗总次数相关;而与年龄、性别、硬化点数等因素无关;而硬化剂总量、肝功能是影响食管静脉曲张硬化剂注射治疗后食管溃疡发生的主要因素［19-20］。本研究中的2例食管狭窄患者首次治疗由于急症出血，静脉曲张较重，应用聚桂醇剂量稍大，均45mL左右，共治疗5次后出现食管狭窄;2例食管黏膜糜烂出血患者在注射时注射点比较密集，总量也在45mL左右，所以在以后的治疗中还是应科学掌握硬化剂治疗剂量、治疗部位与次数，这对预防食管静脉曲张硬化剂注射治疗后黏膜糜烂出血及食管狭窄的发生有重要意义。
综上所述，内镜下血管内联合血管旁聚桂醇注射治疗对于食管静脉曲张患者是安全、有效的，可以有效地急症止血，还可以缓解静脉曲张预防再出血，但是在治疗的过程中除应注意治疗过程技术层面的问题外还应注意治疗次数及间隔时间，嘱患者遵医嘱复诊，并且注意掌握聚桂醇的剂量、注射的部位、黏膜下注射的深浅以及每点注射的剂量，以便有效地预防黏膜糜烂以及食管狭窄等合并症的发生。
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