肠外与肠内营养支持现状及展望
赵玉沛，康维明
中国医学科学院北京协和医院
一、概述
自1967年Dudrick、Randall等首创现代临床肠外（PN）和肠内（EN）营养支持至今，PN和EN在临床实践中的重要性已为广大临床医师所熟悉，被誉为20世纪世界医学的一大进展。经过近40年来众多学者的不懈努力，临床营养支持得到了迅速发展。它不仅成为肠瘘、短肠综合征、炎性肠病等疾病的主要治疗措施，也成为重症胰腺炎、肿瘤、器官移植、营养不良患者围手术期及危重患者治疗不可缺少的重要治疗措施，改善了患者的结局，降低了术后并发症的发生率及病死率。在我国住院患者中，约30%～60%出现营养不良，老年患者可达50%，恶性肿瘤患者可高达85%。临床营养支持已经参与或成为一种临床治疗方法，其目的也不仅仅停留于维持机体氮平衡，保持机体瘦体组织，而且作用于维持细胞代谢，保持组织器官的结构与功能，调控机体免疫和内分泌机能，促进患者康复。在近代营养支持的发展历史中，PN首先为临床接受并被广泛应用。随着经验的累积和研究的深入，逐步发现PN存在诸多弊端，特别是较高的并发症发生率限制了其在临床的广泛应用。当胃肠道功能允许时，EN可以取得相同的效果，且安全可靠。同时，EN具有保护肠黏膜屏障、促进胃肠道蠕动功能恢复、增加门静脉系统血液循环、促进胃肠道激素分泌、提高肝脏对营养物质的耐受性及廉价、有效、符合生理的优点。一系列临床研究证实，术后患者采用PN或EN，术后氮平衡无显著性差异，但在血氨基酸水平、肠黏膜通透性方面则EN组优于PN组。在临床实践工作中，我们应根据患者的病情来选择营养方式。当胃肠道功能允许时，首选EN。实际上，约20%～30%的患者因为肠功能障碍仍需采用PN。两者兼用可能使患者更易耐受。
二、恶性肿瘤患者的营养支持
营养不良是恶性肿瘤患者并发症发生率和死亡率增加的重要原因。在消化道癌症患者中约80%出现恶病质，在肺癌患者中约60%发生恶病质。癌性恶病质是一种严重的蛋白质—能量型营养不良，其特点表现为厌食、体重下降、组织消耗、体力下降、最终死亡。营养不良不仅能够导致消瘦，而且能够导致内脏及机体蛋白质消耗、组织结构及功能受损，机体免疫功能降低，易感性增加。对于恶性肿瘤患者，能量消耗增加、低能量利用率通常被认为是荷瘤机体营养不良的病因。同时，各种抗肿瘤治疗均可影响机体的营养代谢状况，加剧患者免疫功能损伤及营养不良。肿瘤组织的代谢特点表现为即使外源性营养基质供给严重不足，肿瘤仍然能够从宿主体内获取所需要的营养物质，满足肿瘤增长的需求，导致机体出现恶病质。若限制荷瘤宿主营养基质的供应，对宿主机体产生的危害远远大于抑制肿瘤生长所产生的可能好处。首先，应当明确肿瘤患者营养支持的目的是改善营养不良或恶病质，为手术、化疗、放疗提供机体储备及耐受力，提高治疗成功率、降低并发症发生率及死亡率。肿瘤患者总热量供给一般为25～30kcal/kg/d，氮量为0.12～0.15g/kg/d，糖脂比以1～2∶1为宜，可选用高脂低碳水化合物的配方或肿瘤专用配方。但目前营养支持疗法在肿瘤综合治疗中的确切作用尚存在争议。对于围手术期中度或重度营养不良的肿瘤患者，尤应给予营养支持。术前营养支持的时间取决于患者病情的轻重缓急，一般认为，应给予7～14d。同时，可以根据白蛋白、前白蛋白与转铁蛋白的水平进行疗效判定。术后对于短时间内不能恢复正常饮食的患者，应继续给予营养支持。对于化疗和放疗具有明显治疗效应的恶性肿瘤患者，如果存在营养不良应同时进行营养支持。对于化、放疗过程中严重影响摄食并预期持续时间大于1周，且化疗、放疗不能中止，或终止后预期较长时间无法恢复足够饮食的患者，均应给予营养支持。
三、危重患者的营养支持
机体在严重应激状态下发生的代谢紊乱及持续的高分解代谢状态，使危重患者的营养状况迅速下降，并影响机体组织、器官的结构与功能，影响着疾病的转归与治疗效果。采取适宜的营养支持调整危重患者的代谢状况，改善蛋白质合成及免疫功能，降低获得性感染发病率，降低病死率，改善结局，缩短ICU住院时间，是危重患者营养支持的主要目标。危重患者应激状态机体的代谢改变实质上是全身炎症反应综合征（SIRS）的一部分。机体出现过度分解代谢、伴胰岛素抵抗的高血糖症、脂肪分解加速及蛋白质持续分解。现有的营养支持不能完全阻止和逆转危重患者的分解代谢状态和人体组成改变，但合理的营养支持可以减少蛋白分解，促进蛋白质合成。危重患者肠黏膜细胞缺血及肠道缺氧性损害均可导致肠黏膜屏障损害，影响肠道运动功能，导致肠细菌及内毒素移位。肠衰竭与ICU获得性感染及MODS的发生密切相关。EN对于肠黏膜屏障的保护作用已达成共识，但胃肠道功能障碍使其在危重患者中的应用受到很大限制。在ICU患者中肠道不耐受，特别是鼻胃管不耐受普遍存在，且与肺炎、ICU住院时间及病死率明显相关。对于存在胃肠道功能障碍的患者，PN将使其受益。一般危重患者能量供给可为25～30kcal/kg/d，氮量为0.2～0.3g/kg/d，糖脂比为1∶1，热氮比可降至100kcal∶1gN。同时，补充中长链脂肪乳剂改善应激状态下脂肪酸利用。危重患者应激状态下，机体内炎症与抗炎症反应同时存在，免疫功能改变表现为以炎症反应开始，随后出现免疫衰竭。研究显示，谷氨酰胺（Gln）强化EN可提高HLA-DR的表达，改善SIRS的程度及结局。Gln强化PN可改善肠黏膜屏障通透性、并可以使外科重症患者6个月生存率提高。但临床上尚待严格控制的多中心研究证实免疫营养支持对于危重症患者免疫、营养状况、ICU住院时间及结局的影响。
四、器官移植患者的营养支持
器官移植患者营养支持根据移植时间可分为移植前期、围手术期和手术后期。移植前期营养支持的原则是根据病情特点，进行合理EN或/和PN，增加热量和蛋白质摄入，抑制脂肪和肌肉丢失，改善营养状况、增强手术耐受性。对于器官移植患者，除小肠移植外，术前均可经口饮食，施行EN。只有当患者不能进食时，方考虑放置鼻肠管或施行肠造口术。围手术期营养支持的原则是提供充足的营养物质、减轻分解代谢及组织损伤、调节免疫反应、预防并发症、促进移植器官功能恢复。手术后期若移植器官功能正常，营养支持则无特殊要求。但应注意，若患者同时并发高血糖、高血脂，则应该调整饮食结构，并给予针对性治疗。肝移植术后营养支持，由于患者葡萄糖利用障碍，氨基酸糖异生增加，因而出现高血糖，每日葡萄糖输注量不可过多，以3～5g/kg/d为宜。脂肪乳剂是另一种重要的非蛋白热卡能源底物，可提供总热量的40%。应采用中长链脂肪乳剂以减轻肝脏损害，同时，提供必需脂肪酸。氨基酸可为患者提供氮源，用于组织合成，应采用高浓度支链氨基酸（BCAA）配方。由于支链氨基酸在肌肉中代谢，故对于肝移植患者尤为适用。小肠移植术后应施行完全肠外营养（TPN），热量供应为30～35kcal/kg/d、氮量为0.25g/kg/d、糖脂比为2∶1或1∶1、热氮比为120∶1～150∶1。若一次性恢复肠道连续性，术后TPN应持续至少5～10d；若分期恢复肠道连续性，术后TPN应持续15～20d。TPN支持同时，应根据移植肠吸收功能的测定结果，可采用部分肠外营养（PPN）加部分肠内营养（PEN）进行支持。术后12周时，可逐渐恢复普通饮食。胰腺移植早期进食可能会导致胰瘘的发生。因此，术后20d内宜施行PN。为预防血糖升高，应常规使用胰岛素。PN支持后，可逐渐恢复经口饮食。若血糖较高，可采用糖尿病型肠内营养制剂。肾移植及心、肺移植术后，短期内脏器即可恢复功能。此类型患者应注意维持内环境稳定，调节水、电解质平衡，一般不需施行正规EN/PN支持，可采用PPN加PEN进行营养支持。
五、特殊类型患者的营养支持
肝功能不全患者存在葡萄糖耐量下降、胰岛素抵抗、肉毒碱缺乏以及脂肪代谢障碍等一系列代谢改变。对于此类型患者，应限制蛋白质入量（1.0g/kg/d）。热量供给为25～40kcal/kg/d；葡萄糖的供应量不应超过其最大氧化速率，应小于150～180g/d；脂肪应提供约25%～40%的热量需求，脂肪乳不应超过1g/kg/d，存在脂肪泻或黄疸时应采用中长链脂肪乳剂。对于肝性脑病患者应采用富含支链氨基酸的营养支持。梗阻性黄疸动物试验证实，PN较EN支持更有利于肝脏白蛋白合成。营养支持在重症胰腺炎患者中的作用已得到普遍肯定，可以改善胰腺炎的自然病程，降低并发症发生率及死亡率。但对于PN/EN应用的合理时机及评价仍存在许多争论。目前，众多研究倾向于阶段性营养支持的方法，即根据重症胰腺炎不同时期的病理状态、代谢特征和胃肠道功能，依次阶段性实施PN、PN向EN过度、EN。力求缩短PN时间，适时、及早过渡为EN，EN应采用以十二指肠远端空肠喂养为宜。应注意由于血清甘油三酯过高时可能诱发胰腺炎。因此，静脉使用脂肪乳剂时，血清甘油三酯浓度应维持在4.52mmol/L以下。短肠综合征的营养支持包括单纯肠外营养和短肠康复治疗。对于该类型患者非蛋白热量提供为25～30kcal/kg/d，糖脂比为1～2∶1，供氮量为0.16g/kg/d。初期应基本采用PN，1～2周后可酌情开始EN。EN从25ml/h开始，1周内逐步增加至100～120ml/h。肠内营养的浓度从0.5kcal/ml逐渐过渡至1kcal/ml或1.5kcal/ml。短肠康复治疗在营养支持的同时即给予谷氨酰胺、生长激素和富含膳食纤维的饮食等治疗，以刺激肠黏膜的生长，从而促进肠功能的代偿。EN以低脂、高蛋白、富含碳水化合物和膳食纤维为原则。在进行EN的同时可给予口服止泻剂，延长食物在肠道内的停留时间，同时，予口服谷氨酰胺。
六、营养支持制剂的进展
传统的完全型EN制剂包括氨基酸类、短肽类、及整蛋白制剂。近年来，含膳食纤维的整蛋白制剂在临床工作中也得到了广泛应用。其能够刺激结肠黏膜增殖、避免肠黏膜萎缩、增加粪便容积、预防便秘及腹泻。此外，还出现了特殊型EN制剂，如富含精氨酸、核糖核酸和ω-3脂肪酸的免疫增强型EN制剂；低碳水化合物、并采用支链淀粉、果糖和膳食纤维构成的糖尿病专用型EN制剂；低碳水化合物、脂肪含量较高、能量密度较高的肺病专用型EN制剂；低碳水化合物（32%）、脂肪含量较高（50%）、并含有膳食纤维、ω-3脂肪酸、核苷酸和中链脂肪酸的肿瘤专用型EN制剂。这些特殊类型的EN制剂在临床实践中的应用效果，尚需进一步研究证实。PN制剂中除了传统的氨基酸制剂，还出现了疾病专用氨基酸，如富含支链氨基酸的肝病氨基酸和创伤型氨基酸、由8种必需氨基酸和组氨酸构成的肾病氨基酸、谷氨酰胺制剂等。新配方脂肪乳剂中出现了适用于肝功能不全的中长链脂肪乳剂、含ω-3脂肪酸具免疫调节作用的鱼油脂肪乳剂、结构脂肪乳剂等，满足了不同类型患者的需要。综上所述，尽管现代营养支持治疗已经取得了非常大的进展，但仍存在许多问题需要我们进一步深入研究。例如，生长激素在危重患者中的应用、免疫营养对于肿瘤患者的作用等。此外，应提倡大型医院建立规范化临床营养指导小组，使现代临床营养支持更加规范和普及。
原文参见：腹部外科. 2004;17(4):196-198.
