重症神经疾病患者肠内营养能量预测目标值与实际供给值比较

宿英英，曾小雁，姜梦迪，刘刚，高岱佺

首都医科大学宣武医院神经内科ICU

　　目的：比较重症神经疾病患者肠内营养（EN）能量预测目标值与实际供给值，以指导EN不足肠外营养（PN）补充的策略。

　　方法：对2012年11月至2014年2月顺序收入神经内科ICU（NCU）的急性重症神经疾病患者进行前瞻性队列研究。全部患者首选EN。入院时，按经验估算法（25kcal/kg/d）计算能量预测目标值，按EN3d后平均每天实际能量供给值是否达到预测目标值，分为能量达标组和能量未达标组。观察患者基线特征、能量供给、胃肠功能状态和营养状态。

　　结果：入组患者100例，EN3d后平均每天能量达标组76例，未达标组24例。经多因素逻辑回归分析，仅性别是能量未达标的独立影响因素。能量达标组与能量未达标组比较，病后3个月病死率、结局不良率（mRS＞4分）、NCU内新发肺炎、NCU停留时间、住院时间、出NCU时营养状况均无显著性差异。

　　结论：NCU大多数患者实际肠内喂养值接近预测值，经TEN可以满足能量需求。少数患者实际肠内喂养值低于预测值，性别是未达标的独立影响因素。

　　重症神经疾病患者最初营养途径大多选择肠内营养（EN），但在EN过程中可能出现胃肠功能障碍（66%）【1】，如呕吐、腹胀、腹泻、胃液潴留和消化道出血等，虽然我们在EN支持操作规范【2-4】的指导下，可以做到营养液的输注量由少到多、输注速度由慢到快、并根据胃肠耐受情况调整营养液输注等，但仍不能保证所有患者能量预测目标的实现。有文献报道，能量不足可能导致并发症增加，住院时间延长，病死率增加和生存质量下降等【5-7】。我们很想了解未能达到能量预测目标值的神经重症患者究竟有多少，影响预测目标值实现的因素又有哪些，以及能量不足对结局的影响。为此，我们前瞻性设计了EN能量预测目标值与实际供给值比较的研究方案，旨在指导EN不足时PN补充策略的制订。

　　1　资料和方法

　　1.1　一般资料：2012年11月至2014年2月顺序收入神经重症监护病房（NCU）急性（患病7d内）重症神经疾病行EN的患者。入组标准：患者的年龄≥18岁；患者入院时经口摄入困难，意识障碍，即格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤12分，或吞咽障碍，即洼田饮水试验评分≥3分；患者入院时急性生理和慢性健康评估（APACHEII）≥10分，营养风险筛查2002（NRS2002）评分≥3分。剔除标准：患者生命体征不平稳，如呼吸功能障碍（PO2＜60mmHg和/或PCO2＞60mmHg）、心血管功能障碍（BP＜90/60mmHg）、肝肾功能障碍（TBIL＞240μmol/L，Cr＞500μmol/L）、脂代谢障碍（甘油三酯＞4～5mmol/L）、酸中毒（血清乳酸＞3～4mmol/L、pH值＜7.2）【8】；胃肠道疾病，如缺血性肠病、肠穿孔、急性胃肠道大出血和肠梗阻等的患者；患者入院前mRS≥3分；慢性疾病预期寿命＜6个月者；营养支持时间＜3d者。

　　1.2　研究方法：本研究采用前瞻性队列研究。研究方案通过了首都医科大学伦理委员会审查，所有患者家属签署知情同意书，并自愿加入研究。

　　1.2.1　分组：全部患者首选EN支持。入院时按经验估算法（25kcal/kg/d），糖脂比为5∶5，热氮比为100∶1计算能量预测目标值，超重或肥胖患者按理想体重计算，其他患者按实测体重计算。每天记录实际能量供给值。按开始EN3d后的平均每天实际能量供给值是否达到能量预测目标值，分为能量达标组和能量未达标组。

　　1.2.2　EN支持方案：①喂养开始时间。患者在患病7d内尽早开始EN支持。②喂养配方。标准配方（纽迪希亚制药有限公司提供的能全力）和疾病专用配方（华瑞制药有限公司提供的糖尿病专用配方瑞代、高蛋白比配方瑞高、高脂肪比配方瑞能）。③喂养管道。首选鼻胃管，每4h抽吸胃残留液1次，一旦＞100ml并超过24h，加用胃肠动力药或改为鼻肠管喂养。④喂养方式。应用营养输注泵，遵循容量由少到多、速度由慢到快、2～5d达到预测目标值原则。⑤喂养过程监测，包括生命体征、消化道症状和营养指标。⑥喂养终止标准。洼田饮水试验评分≤2分【2】。

　　1.3　观察指标

　　1.3.1　患者基本资料：包括患者入组时的年龄、性别、疾病分类、吞咽功能评估（洼田饮水试验）、疾病严重程度评估（GCS、APACHEII）、机械通气、营养代谢状况（NRS、实测体重、BMI、糖尿病史、高脂血症史、高血糖、胆固醇、甘油三酯、血清前清蛋白、清蛋白、血红蛋白、血钠、血钾、Cr、BUN），共7个方面20项指标。

　　1.3.2　能量供给指标：包括能量供给的时间、配方、管道、能量预测值和实际能量输注值等，共5项指标。

　　1.3.3　胃肠功能监测指标：包括消化道症状监测，如呕吐、腹胀、腹泻、呕血或便血（胃液或粪便潜血试验确定），喂养开始后每天记录一次；胃动力监测（胃残留液量测定），喂养开始后每4小时记录一次；肠道菌群监测（球杆菌比），喂养开始后出现腹泻时记录，共3个方面6项指标。

　　1.3.4　营养状态监测指标：包括实测体重和体重指数（BMI），入院时和入院后每周1次。入院时检测1次血糖，入院后血糖增高患者每天至少测1次；入院时检测1次血脂（总胆固醇和甘油三酯）、血清蛋白（清蛋白、前清蛋白）、血清肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）、血钠、血钾入院时1次，入院后每周至少测1次。多次监测的生理生化指标，记录最差一次，共9项指标。

　　1.4　结局评估：主要结局指标包括病后3个月的病死率、不良结局率（mRS＞4分）、NCU内新发肺炎、入住NCU时间、总住院时间，共5项指标。营养代谢指标包括出NCU时低胆固醇、低血清前清蛋白、低血清清蛋白、低血红蛋白、低Cr、低BUN、低血钾、低血钠等，共8项指标。

　　1.5　统计学方法：采用SPSS19.0软件包进行统计学处理。计量资料采用两独立样本均数比较的t检验。计数资料采用两样本率比较的χ2检验。多因素分析采用逻辑回归直接进入法。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

　　2　结果

　　2.1　患者资料：纳入符合入组标准患者100例，颅脑疾病包括脑梗死59例，脑出血9例，脑炎或脑膜脑炎18例，中枢神经系统脱髓鞘疾病5例，颅内肿瘤2例，症状性癫痫2例；周围神经疾病中吉兰巴雷综合征5例。意识障碍患者纳入洼田饮水试验评分≥3分，其中男性、中青年、颅脑疾病、GCS≤8分、APACHEII≥15分、机械通气、超重/肥胖、洼田饮水试验评分≥3分、NRS≥3分、高血糖患者占多数（＞50%），见表1。

表1　两组患者的一般资料

　　2.2　EN分析：在100例患者中，应用标准配方和疾病专用配方各占半数（55%比45%），经鼻胃管喂养占绝大多数（92%），平均喂养16d。在喂养过程中，出现胃肠道症状者占71%，其中以胃残留液增多（53%）和腹泻（45%）最常见。喂养3d后，平均每天能量达标（完全达到预测目标值）者76例，未达标者24例。两组患者能量实际供给值与预测目标值比较均有显著性差异。未达标组能量实际供给值明显低于预测目标值，差异有显著性统计学意义（P＜0.01），见图1。未达标组虽能量供给不足，但平均仍能达到预测目标值的88.7%（55.4%～99.7%），见图2。

图1　能量预测目标值与实际供给值比较

与预测目标值比，*P＜0.01

图2　两组患者比例和平均能量达标率的比较

　　2.3　影响能量达标因素分析：①一般因素。与能量达标组比，能量未达标组男性患者多，大体重（≥75kg）患者多，平均体重高，两组比较差异有显著性统计学意义（P=0.019），见表1。②EN因素。两组患者患病至EN开始时间、能量供给配方、能量供给管道、能量供给时间、胃肠道症状、胃残留液和粪便球杆菌比等各项指标比较均无显著性差异（P＞0.05）。③多因素。年龄、性别、大体重、BMI、GCS、APACHEII、机械通气共7项指标纳入多因素逻辑回归分析，结果仅性别（P=0.007，95%CI：0.007～0.457）是能量未达标的独立影响因素。

　　2.4　结局：能量未达标组患者3个月病死率、严重神经功能残疾（mRS＞4分）率和新发肺炎3项指标略高于能量达标组，但两组间比较无显著性差异。能量未达标组转出ICU时，低清蛋白、低前清蛋白、低血红蛋白、低血钠、低血钾、低胆固醇6项指标高于能量达标组，但两组比较无显著性差异（P＞0.05）。

　　3　讨论

　　2010年，一项多中心前瞻性队列研究（20个国家，158个ICU，2946例患者，神经重症患者占12.2%）显示，实际能量供给值平均仅能达到预测目标值的59%【9】。另一些研究显示，EN患者实际能量供给值平均约为预测目标值的51%【10-11】。本研究的NCU患者全部为神经系统危重症患者，结果76%的患者EN实际能量供给值达到预测目标值（100%）；另外，24%的患者实际能量供给值平均也能达到预测目标值的88.67%。显然，我们的研究结果好于其他文献报道。这是因为NCU医护人员对EN理念的更新，对《神经疾病营养支持操作规范》的高执行率【1】发挥了积极的作用。对实际能量值未达标的小部分重症神经疾病患者，我们进行相关因素分析，结果性别和大体重是未达标的影响因素，其中性别是未达标的独立影响因素。

　　本研究以满足危重症患者最低能量需求的理念，按经验估算法（25kcal/kg/d）计算能量目标值，结果大体重（≥75kg）患者的能量预测目标值高，预测营养液总量大，特别是未达标组的大体重患者超过半数，且全部为男性患者，而这些患者并未接受足够的营养液输注。因为医师担心大量营养液输注可能导致患者胃肠不耐受，一旦胃残留液增加，昏迷和吞咽障碍患者的胃液反流和误吸/窒息风险增加，尤其在胃肠功能蠕动减弱时。因此，主动减少营养液处方总量，成为医师的选择。这一以减少能量供给换来喂养"平安"的想法或做法是否合理，存在争议。有研究者认为，ICU大体重患者允许喂养不足，因为多数危重症患者代谢率并未显著升高（烧伤患者除外），这些患者体重的增加并非蛋白质，而是脂肪【12】。Ibrahim等【13】对150例超重或肥胖（平均BMI29.3）的危重症患者进行了能量供给（25kcal/kg/d）研究，结果能量摄入量更低的患者呼吸机相关性肺炎的发生率更低，梭状芽胞杆菌感染相关性腹泻发生率更低，ICU入住天数更少。他们推测，进入ICU短期内能量供给量减少，可使上消化道对EN更加耐受，并发挥很好的EN作用。本研究采取2～5d达到预测目标值方案，平均EN支持16d，在此期间无一例窒息或误吸发生。虽能量未达标组患者转出ICU时，前清蛋白、清蛋白、血红蛋白、血钠、血钾、胆固醇降低的例数多于能量达标组，但并未影响结局。因此，大体重的神经系统危重症患者，也许以适当减少能量供给换取喂养相对“平安”是一可行的选择。

　　EN的胃肠道耐受程度是影响能量达标的主要因素。本研究根据重症神经疾病患者意识障碍、吞咽障碍和胃肠动力障碍高发特点，对EN期间的胃肠道症状进行了详尽监测和记录，结果胃肠道症状发生率为71%，能量未达标组（70.83%）与能量达标组（71.5%）相差不大，且症状并不严重，经过及时地调整，对能量供给影响不大，即达标组实际能量供给值均达到了预测值的100%，未达标组平均达到预测值的88.67%。因此，轻度胃肠道症状并不一定影响EN治疗。对这些患者，良好的喂养规范和优质的喂养管理发挥了更大的作用，如营养液输注从少到多，输注速度从慢到快，以及根据患者的胃肠耐受情况调整营养液输注等。当然，以减少能量供给换来喂养"平安"的主观措施也可能发挥了作用。问题是减少总能量的多少可作为允许界限值尚不清楚。有回顾性研究提示，营养不达标的危重症患者病死率增加（实际能量供给值＜预测目标值的60%）【14】，并发症尤其是感染并发症发生率增加（累加负平衡多于5000kcal）【15】，如医院内血流感染风险增加（实际能量供给值＜预测目标值的25%）【16】，机械通气时间延长（实际能量供给值＜预测目标值的33%）【17】。而另一项RCT研究显示，EN实际能量供给值是预测目标值的60%以下时，在入住ICU的第4天补充PN可减少院内感染，改善临床结局【18】。本研究虽未达标组患者占24%，但实际能量供给值平均仍能达到预测目标值的88.67%，其中仅1例患者不足60%；与达标组比，未达标组患者转出NCU时低血钠、低血清蛋白和低血清胆固醇发生率略高于达标组，病后3个月病死率、结局不良率（mRS＞4分）和NCU新发肺炎率也略高于达标组，但均无显著性差异。因此，重症神经疾病患者EN的实际供给量平均达到或接近预测目标值的80%，是可接受的能量供给界限值，此时，无需补充PN。

　　本研究虽样本量达到100例，但仍为单中心、小样本研究，重症神经疾病患者能量未达标率以及未达标原因的分析，对本医疗单元开展EN支持工作具有指导意义。

参考文献

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原文参见：肠外与肠内营养. 2016;23(4):193-197.

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