免疫肠内营养对重症肺炎患者肠黏膜屏障及免疫功能的影响
宋歌，吕月涛，狄林林
郑璐，宗文纳，陈伯旺
济宁市第一人民医院
济宁市精神病防治院
目的：研究免疫肠内营养对重症肺炎患者肠黏膜屏障及免疫功能的影响。
方法：将90例重症肺炎患者随机分为研究组和对照组，每组各45例。除常规治疗外，研究组患者给予免疫增强型肠内营养制剂（瑞能，TPF-T）进行免疫肠内营养。对照组患者给予普通型肠内营养制剂（瑞素，TP）进行标准肠内营养。比较两组患者治疗前和治疗第5和第10天的一般情况、肠黏膜屏障功能指标及免疫功能指标的变化。观察并比较治疗第10天两组的有创通气时间、APACHEII评分和临床疗效。
结果：治疗第5和10天后，两组患者的体温、呼吸、心率、白细胞计数均较治疗前明显降低（P＜0.05），且研究组显著低于对照组（P＜0.05）。治疗第5和10天后，两组患者的血浆内毒素（ET）、二胺氧化酶（DAO）水平均较治疗前显著降低（P＜0.05），且研究组水平显著低于对照组（P＜0.05）。治疗第5和10天后，两组患者的IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+细胞数和CD4+/CD8+水平均较治疗前显著升高（P＜0.05），且研究组水平显著高于对照组（P＜0.05）。治疗第10天后，研究组患者有创通气时间和APACHEII评分显著低于对照组（P＜0.05），临床总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。
结论：免疫肠内营养治疗可更有效地保护重症肺炎患者的肠黏膜屏障功能、改善免疫状态，增强患者的免疫功能，减少有创通气时间，提高临床疗效。
通讯作者：宋歌（haoxue701@163.com）
原文参见：肠外与肠内营养. 2017;24(2):86-89,93.
重症肺炎是呼吸科的常见急危重症，起病急，可快速发展为感染性休克和多器官功能障碍综合征（MODS），病死率较高，需积极干预治疗【1】。因此，急需进一步了解重症肺炎的患病机制，寻找有效的方法改善结局。近来研究发现，含特殊营养物质的免疫增强型肠内营养支持可保护肠黏膜屏障，能有效地改善机体的营养状况，稳定机体内环境，改变危重症患者应激状态时机体的代谢反应，增强患者的免疫功能，改善结局【2】。我们观察免疫肠内营养制剂对重症肺炎患者肠黏膜屏障功能和免疫功能的影响，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2015年8月至2016年5月济宁市第一人民医院重症医学科重症肺炎患者90例，其中男47例，女43例，年龄为50～99（72.0±12.1）岁。入选标准：①符合2007年美国胸科学会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）制订的《社区获得性肺炎治疗指南》中重症肺炎的诊断标准【3】；②营养风险筛查NRS（2002）评分≥3分（2002年欧洲肠内肠外营养学会推荐【4】）；③患者胃肠道解剖完整，并具有一定的功能。排除标准：①严重心脑血管、胃肠道或肝、肾等器官疾患、代谢性疾病的患者；②恶性肿瘤等消耗性疾病或肺部肿瘤引起的阻塞性肺炎患者；③围手术期或严重创伤后急性期患者；④既往有消化道手术史或功能异常者；⑤严重免疫功能低下、免疫缺陷或免疫抑制（如血液病、艾滋病、骨髓移植后）患者；⑥粒细胞减少症患者；⑦治疗前4周使用过糖皮质激素或免疫调节剂患者；⑧存在肠内营养禁忌证或无法达到目标喂养量者；⑨存在其他部位严重感染者。采取随机数字表法将患者分为研究组（n=45）和对照组（n=45）。两组患者的性别、年龄、基础疾病严重程度等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法：所有入组患者均即刻给予生命体征监护及祛痰、抗感染、抗休克、氧疗、胸部物理治疗、纠正内环境紊乱、对症处理等内科综合治疗。根据患者病情需要给予气管插管、机械通气和血管活性药物治疗。根据患者病情选择肠内营养给予方式，如鼻胃管、鼻空肠管或内镜引导下经皮胃造口。24h内启动肠内营养。急性应激期患者热量供给以20～25kcal/kg/d，待应激与代谢状态稳定后，逐渐增加至30～35kcal/kg/d。研究组患者给予免疫增强型肠内营养制剂（瑞能，TPF-T，华瑞制药有限公司产品）进行免疫肠内营养；对照组患者给予普通型肠内营养制剂（瑞素，TP，华瑞制药有限公司产品）进行标准肠内营养。
1.3 观察指标
1.3.1 肠黏膜屏障功能指标检测：采用鲎试剂动态浊度法检测血浆内毒素（ET）水平（试剂由湛江海洋生物制品厂提供）。采用酶标免疫吸附（ELISA）法检测二胺氧化酶（DAO）水平（试剂盒由Sigma公司提供）。
1.3.2 免疫功能指标检测：①血清免疫球蛋白IgA、IgG和IgM水平测定采用德国西门子公司BNII全自动蛋白质分析仪进行检测；②T淋巴细胞免疫分析（CD3+、CD4+细胞数和CD4+/CD8+）采用BD FACSCalibur流式细胞仪测定。
1.3.3 疗效评定标准：本研究将临床疗效分为四级，即痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰等呼吸道症状消失，氧合指数升高至正常，胸部X线或CT示肺部炎症区域完全吸收；显效：体温恢复正常，呼吸道症状显著减轻，氧合指数明显升高，胸部X线或CT示肺部炎症区域明显吸收；有效；体温基本恢复正常，呼吸道症状有所减轻，胸部X线或CT示肺部炎症区域未扩大或有所吸收；无效：仍有发热，临床症状体征无缓解或加重，胸部X线或CT示肺部炎症区域扩大。总有效率=痊愈率＋显效率＋有效率。
1.4 统计学方法：数据采用SPSS19.0软件进行分析。计数资料采用χ²检验；计量资料以x±s表示，两组间比较采用t检验。P≤0.05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况：治疗前两组患者体温、呼吸、心率、白细胞计数无显著性差异（P＞0.05），治疗第5和10天后，体温、呼吸、心率、白细胞计数等均较治疗前明显降低（P＜0.05）。治疗5d后，两组患者间比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗10d后，研究组患者显著低于对照组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1、两组患者治疗前后一般情况比较（x±s）
与对照组比，*P＜0.05；与治疗前比，#P＜0.05
2.2 肠黏膜屏障功能指标：治疗前两组患者ET和DAO均无显著性差异（P＞0.05），治疗第5和10天，ET和DAO水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），并且研究组显著低于对照组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2、两组患者治疗前后肠黏膜屏障功能指标的变化（x±s）
与对照组比，*P＜0.05；与治疗前比，#P＜0.05
2.3 免疫功能指标：治疗前两组患者IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+细胞数和CD4+/CD8+均无显著性差异（P＞0.05），治疗第5和10天，IgA、IgG和IgM水平均较治疗前明显升高（P＜0.05），并且研究组显著高于对照组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05）。治疗第5和10天，CD3+、CD4+细胞数和CD4+/CD8+水平均较治疗前明显升高（P＜0.05），并且研究组显著高于对照组，两组间比较差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3、两组患者治疗前后免疫功能指标的变化（x±s）
与对照组比，*P＜0.05；与治疗前比，#P＜0.05
2.4 临床指标：治疗第10天，研究组患者的有创机械通气时间、APACHEII评分显著低于对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4、两组患者治疗第10天临床指标的比较（x±s）
与对照组比，*P＜0.05
2.5 治疗效果：治疗10天后，研究组患者的临床总有效率明显高于对照组，差异有显著性统计学意义（P＜0.05），见表5。
表5、两组患者治疗第10天的疗效比较（n）
与对照组比，*P＜0.05
3 讨论
重症肺炎患者常伴有组织灌注不足、低氧血症，使肠黏膜缺血、缺氧、细胞代谢功能障碍，导致肠黏膜细胞萎缩、肠细胞间距增宽、通透性增大，导致肠黏膜屏障功能障碍、肠道细菌移位、内毒素入血，诱发或加重全身性炎症、免疫反应，严重者可导致MODS。并且重症肺炎患者存在免疫功能障碍，体内IgA、IgM、IgG水平下降【5】，细胞免疫功能下降，CD3+T细胞、CD4+T细胞和CD4+/CD8+比值低下【6-7】。多种因素共同导致重症肺炎具有结局差、病死率高的特点，严重威胁患者的生命【8】。因此，寻找有效的保护肠黏膜屏障功能、改善免疫状态的方法对治疗和改善重症肺炎患者的结局意义重大。
肠内营养符合人体胃肠道的生理，可保证人体这一最大免疫器官获得所需要的局部能源供应，保护肠黏膜屏障，减少肠道细菌移位，有助于控制病情，提高疗效。但重症患者往往伴有免疫功能低下或障碍，临床给予普通肠内营养制剂治疗并不能使重症患者免疫功能恢复，疾病的结局仍较差。近年来，营养干预进入了疾病预防和治疗的领域，营养素增加了免疫调节成分，以刺激机体免疫应答，即免疫肠内营养制剂的应用，降低了危重症的患病率和病死率。目前，研究较多并已开始应用于临床的营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸和膳食纤维等【9】。Beale等【10】报道，发现大多数研究均提示免疫增强型肠内营养制剂可改善患者免疫功能，降低感染性并发症的发生率，缩短住院时间，改善患者结局。
在本研究中，研究组给予免疫增强型肠内营养制剂瑞能，对照组给予普通的肠内营养制剂瑞素进行肠内营养。瑞能与瑞素比较，富含精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸、核苷酸、膳食纤维，是一种临床常用的免疫增强型肠内营养制剂。结果显示，治疗第5和10天，两组患者ET、DAO水平均较治疗前显著降低，且研究组水平显著低于对照组；两组IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+细胞数和CD4+/CD8+水平亦较治疗前显著升高，且研究组水平显著高于对照组。说明两种营养疗法均能保护患者的肠黏膜屏障功能，提高患者的体液免疫和细胞免疫功能，免疫肠内营养制剂瑞能的作用明显优于常规肠内营养制剂瑞素。其原因可能是肠道内的营养物质通过对肠黏膜上皮细胞局部营养和刺激作用，可促进肠上皮细胞的生长、修复，有助于维持肠黏膜上皮细胞结构和功能的完整性，保护肠黏膜屏障功能。免疫肠内营养制剂除有上述作用外，还能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常适度的免疫反应，增强机体免疫功能，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎性反应【11】，促进患者恢复。具体作用机制还有待进一步研究。
本研究显示，经过10d的免疫肠内营养后，研究组患者一般情况改善更明显，有创通气时间和APACHEII评分显著低于对照组，并且其临床总有效率明显高于对照组。总之，对重症肺炎患者而言，采用免疫肠内营养比普通肠内营养更能有效地保护肠黏膜屏障，提高免疫功能，免疫肠内营养可以减少有创通气时间，提高疗效，对预防疾病恶化、促进患者康复尤为重要。
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